По сравнению с прошлым годом государственные расходы на здравоохранение возрастут на 13% и составят 191,2 миллиарда гривен. 157,3 миллиарда из них пойдут на оплату медицинских услуг НСЗУ в рамках Программы медицинских гарантий (ПМГ).
Государственные расходы на здравоохранение в Украине в расчете на душу населения в 2022 году все еще остаются самыми низкими в Европе — около 132 долларов.
Однако, по подсчетам Украинского центра здравоохранения, по сравнению с медицинской субвенцией (средствами, которые Минздрав получал, чтобы распределить в регионы для содержания больниц) ПМГ-2022 возросла втрое — с 57,2 миллиарда гривен в 2017 году до 157,5 миллиарда в 2022-м, или с 8 до 13% от государственного бюджета. А договор между государством и больницами стал более четким и прозрачным. Государство в лице НСЗУ отвечает за то, чтобы закупить определенный набор медицинских услуг по установленным тарифам. Услуг качественных, предоставленных в оборудованном всем необходимым медицинском учреждении. А больница, обеспечение работы которой полностью возложено на нее и ее владельцев — местную власть, должна быть способна эту услугу предоставить.
Но, к сожалению, пациент далеко не всегда получает в больнице нужную ему качественную услугу в полном объеме. «Я написала на медучреждение и врача жалобу в НСЗУ, но реакции не вижу», — такие нарекания приходится слышать довольно часто. О том, с какими жалобами и куда нужно обращаться, в Минздрав, НСЗУ или департамент здравоохранения; как происходит мониторинг медучреждений и как НСЗУ должна реагировать в случае выявленных нарушений, ZN.UA говорило с директором департамента мониторинга НСЗУ Оксаной Сухоруковой.
— Оксана Сергеевна, недавно в новостном сюжете одного из телеканалов рассказывали об интересных фактах, выявленных возглавляемым вами департаментом в результате мониторинга, — о декларациях с «мертвыми душами» и услугах, которых пациент на самом деле не получал. Как вообще происходит мониторинг медучреждений? Что проверяете сейчас?
— Основной акцент делаем на автоматическом мониторинге. Он проходит постоянно.
На сегодняшний день применяем риск-ориентированный подход — разрабатываем индикаторы рисков к каждому пакету: структура, процессы, последствия, фрод (средства имитации действий, необходимых для выполнения KPI. — А.К.), пропускаем их через систему и проводим анализ. В результате раз в три месяца получаем рейтинг учреждений. Учреждения, получающие высокую оценку риска (то есть факт нарушения возможен), подлежат документальному (изучаем документы учреждений) или фактическому мониторингу. Или и документальному, и фактическому, если по результатам документального не удалось однозначно установить, было ли нарушение.
Сейчас осуществляется мониторинг учреждений по пакетам «лечение ковида в стационарных условиях» и «лечение инсульта». Например, по результатам мониторинга обеспеченности средствами индивидуальной защиты работников ковидных учреждений, в апреле—июле среди 255 учреждений обеспечивали своих работников в полном объеме всего два. Но уже в октябре — 60 из 497, а в ноябре (по отчетам, предоставленным на 8 декабря 2021-го) — 253 из 526.
Завершен мониторинг по пакету «инфаркт».
— Какие там риски?
— Это закрытая информация. Если она становится публичной, то учреждения могут подкручивать показатели.
Поэтому о рисках не скажу, но, например, в одной области мы обратили внимание на следующее обстоятельство: одно из учреждений за полгода пролечило 642 пациента с диагнозом «инфаркт миокарда», но ни один из этих случаев не был оплачен по пакету «инфаркт». Почему?
Для того чтобы НСЗУ осуществила оплату по пакету «инфаркт», кроме установления диагноза, должен быть проведен еще ряд процедур, обязательных согласно протоколу лечения. Например, коронарография и тест на тропонин. Но ни одной коронарографии в этом учреждении сделано не было. Это крупный областной центр, большая больница. Но 642 пациента с инфарктом миокарда — очень много.
В результате обработки документов выяснилось, что формально ангиограф в учреждении есть. Но в больнице проводится реконструкция, поэтому он не работает. Однако маршрутов пациентов никто не изменил — их продолжали везти в эту больницу. Хотя информацию о том, что ангиографа нет и коронарографию не делают, мы получили от областного департамента здравоохранения, который утверждает маршруты пациентов для экстренки.
— То есть фактически больница пациентов с инфарктом миокарда не лечила?
— Фактически больница не оказывает необходимую помощь. В то же время, если помощь больным с инфарктом оказать в первые часы, то это почти всегда означает положительный результат.
Еще в одной больнице, предоставляющей помощь пациентам с инфарктом, тоже не провели ни одной коронарографии. Объяснение учреждения: все пациенты отказались от проведения этой процедуры, уже оплаченной государством...
— Что показал мониторинг учреждений, законтрактованных по «ковидным пакетам»?
— Он еще не завершен. Предварительно могу сказать, что прежде всего мы видим некачественное ведение электронных медицинских записей. Кодируют не всех пациентов, то есть в бумажном варианте пациентов больше, чем есть в системе. А это означает, что врачи не внесли всех пациентов, больница недополучила средства, но за лечение кто-то заплатил. И этот кто-то — вероятнее всего, сам пациент или его близкие.
О чем Программа медицинских гарантий? Каждое учреждение заключает договор с НСЗУ о том, что полный объем услуг больница выполняет за средства, выплаченные ей государством. Этот объем описан в договоре, и его можно прочитать по каждому пакету на сайте НСЗУ в разделе «Вимоги-2021». Также уже опубликованы «Вимоги-2022».
Требования разделяются на две части: объем услуг и условия закупок — требования к самой больнице (организация предоставления услуги, требования к перечню оборудования, к специализации и количеству специалистов и т.п.). Это — публичная информация. Каждый пациент может зайти на сайт НСЗУ и посмотреть: а) какие требования к пакету, б) в разделе «Заключенные договоры» — на заключенный конкретной больницей договор и те услуги, которые больница обязалась предоставлять за средства Программы медицинских гарантий.
В Программу медицинских гарантий входят непосредственно услуги и лекарства (предусмотренные отраслевыми стандартами, Национальным перечнем лекарственных средств).
Вопрос не в том, чтобы больница лечила, а в том, чтобы она делала это качественно. Для того чтобы больница предоставляла качественные услуги, и разработаны требования к пакетам. Кроме самого процесса лечения, больница должна быть обеспечена как персоналом, так и соответствующим оборудованием.
Был случай с одной больницей, когда НСЗУ отказалась оплачивать лечение инсульта, поскольку в учреждении не было врачей-неврологов. Состоялся интересный разговор с коллективом, который считал, что у них каждая санитарка видит, что это инсульт, и знает, как его лечить.
— Правильно ли я понимаю, что на фактические проверки вы выезжаете только на основании документального мониторинга?
— Нет, мы можем выехать и в те учреждения, которые набрали больше всего баллов по рискам. Но напомню: изменения в нормативке, регулирующей основания для выезда мониторинга, были приняты лишь в октябре. Это внутренние процедуры, и это именно риск-ориентированный подход. Пока перезаключили все договоры... То есть это только начало действовать.
В принципе, да, в планах — сначала документальный мониторинг и уже на основании его результатов может быть фактический. Но до изменений в нормативные акты это было иначе, были прописаны другие основания для мониторинга.
— В НСЗУ есть горячая линия. И, думаю, на нее поступает много жалоб. Вы на них реагируете? Как?
— Есть три варианта реагирования на жалобы. Во-первых, объясняем пациенту его права. Во-вторых, начинается процесс восстановления прав пациента. В-третьих, помимо того, что жалобы обрабатываются и применяются первые два варианта, они формируют статистические данные по больницам. По каждой больнице мы можем сказать, сколько к нам зашло жалоб, на какие пакеты, в чем суть жалоб, — все они классифицированы. Это подтягивается автоматически и является одним из индикаторов риска.
— То есть на каждую жалобу вы не реагируете физически?
— Хочу сказать, что жалоба в НСЗУ — это очень хорошо. Но, во-первых, она должна быть правильно адресована. В НСЗУ, в Минздрав или в департамент здравоохранения — зависит от характера жалобы. Чаще всего, вопрос можно решить на уровне учреждения, обратившись к главному врачу. Во-вторых, если есть нарушения прав пациента, то это должно быть задокументировано. Так построена система. Пациент должен собрать все назначения врача, задокументированные расходы из своего кармана. И уже с этим он может обратиться в НСЗУ.
Если пациент считает, что его неправильно лечили, не по протоколу, неправильно применили тот или иной препарат, то это все же вопрос к Минздраву, потому что именно оно отвечает за качество лечения.
Но всегда надо помнить, что это игра не в одни ворота. Не может только НСЗУ защищать права пациента. Пациент тоже должен защищать свои права. Поэтому он должен четко понимать, на что имеет право, и требовать этого от больниц, от департаментов здравоохранения.
— Что, например, делать в ситуации, когда семейный врач и больница не реагируют на обращение пациента?
— Сообщать нам и менять врача и больницу. Больница за вас деньги не получит, если вы из нее уйдете.
— Вернемся к мониторингу. Как это сейчас работает?
— Мониторинг состоит из двух частей. Об одной я уже рассказала. Вторая часть — автоматическая, когда в электронной системе мы видим ошибки, изменения статусов, дубли или откровенное мошенничество. Если женщина рождает трижды в неделю. Или один пациент лежал в двух разных стационарах в одно и то же время. Или во время лечения в стационаре все амбулаторные процедуры кодируются по пакету «амбулаторка». То есть пациента отправляют в амбулаторию на процедуры, которые должны входить и оплачиваться в рамках стационарного пакета.
— Какой в этом смысл?
— Чтобы получить деньги и в стационаре, и по амбулаторному пакету.
— Хорошо, вы это выявили. Что дальше?
— Учитывая то, какие нарушения мы выявили. Есть типовая форма договора, утвержденная постановлением Кабмина №410 о порядке заключения договоров. В пункте 43 речь идет о санкциях. Если в учреждении нет специалистов, оборудования, инфраструктурных объектов, которые должны быть согласно требованиям (например, отделения реанимации, интенсивной терапии, приемного отделения, службы крови или договора с ней), нет лицензии, то мы делаем перерасчеты за соответствующий период и останавливаем оплату по этому пакету до устранения недостатков. То есть пока не будет возобновлена лицензия, приобретено оборудование и т.п. Учреждение должно нам об этом сообщить.
Если речь идет, например, о не очень существенных нарушениях, учреждение выплачивает 0,5% суммы договора по соответствующему пакету медицинских услуг. За несвоевременную подачу отчетов больница платит 1% фактической стоимости оказанных услуг по договору.
Есть еще такой инструмент, как план усовершенствования. Когда есть возможности для повышения качества и доступности медицинского обслуживания и усовершенствования предоставления услуг по договору, стороны готовят и согласовывают план мероприятий по усовершенствованию медицинского обслуживания, который после подписания становится неотъемлемой частью договора. За невыполнение такого плана усовершенствования больница платит 1% от суммы, уплаченной по договору, за каждый месяц, в течение которого этот план мероприятий не выполняется в полном объеме.
За каждый выявленный случай оплаты пациентом по требованию или предложению оказывателя услуг, его работников или подрядчиков медицинских услуг, которые должны быть предоставлены согласно этому договору, больница платит 0,1% от суммы договора по соответствующему пакету. Мы можем расторгнуть договор. Есть перечень пунктов. Например, если учреждение не соответствует требованиям, предъявляемым к тому, кто оказывает услуги (нет лицензии, всех разрешительных документов, не соответствует доступности), или условиям закупки, допустило подрядчика без лицензии, мы можем расторгнуть договор в одностороннем порядке, сообщив об этом учреждению через 14 календарных дней. Или если учреждение подает заведомо недостоверные данные. Или если оно систематически нарушает правила ведения электронных медицинских записей — более трех раз за период действия договора.
— Много ли договоров было расторгнуто за все это время?
— Нет. Больше было сделано перерасчетов, остановок оплат. Несколько договоров, которые надо было расторгнуть, просто к тому времени закончились, и сейчас идет претенциозная работа по возврату излишне уплаченных средств. В отношении некоторых учреждений было сообщено в правоохранительные органы.
Расторжение договора — крайняя мера. Это можно сделать когда угодно, но надо понимать: чтобы что? Для меня лично (и, я надеюсь, команда поддерживает такую позицию) не является целью расторгнуть договор и забрать средства. Мы же говорим не о том, что НСЗУ — карательный орган и должен наказать учреждение. Наша цель — предоставление качественных услуг пациенту. Это об изменении поведения того, кто оказывает услуги. Это о советах учреждениям. Планы усовершенствования — это пошаговая инструкция, как выходить из ситуации, когда нарушены процессы.
Мы говорим о партнерских отношениях — учреждения предоставляют качественные услуги, а мы за них платим.
Если учреждение вдруг решило подать недостоверную информацию, то это не о партнерских отношениях. Мы идем навстречу. Но это не означает, что мы будем закрывать глаза на нарушения. Это означает, что мы всегда предоставим консультацию, посоветуем, как правильно сделать, как кодировать; объясним, почему что-то произошло не так, как должно было; почему не оплачено по повышенному тарифу, — что учреждение сделало не так.
Есть, например, учреждения, которые делают ошибки, внося информацию, или вносят не всю информацию. Во время мониторинга мы видели по форме 003 (история болезни), что пациента лечили правильно, все ему предоставляли, но кодирования этого в ЭСЗ нет, они его просто не сделали. У врачей нет понимания того, что электронные медицинские записи — это аналог истории болезни, и они должны быть в системе. Когда это понимание появится, я надеюсь, что учреждения будут получать больше средств, а в системе здравоохранения будет больше информации о пациентах, чтобы в дальнейшем можно было более качественно планировать процессы.
— Программа медицинских гарантий работает уже третий год. Но вряд ли можно сказать, что обычный пациент почувствовал большую разницу. В первую очередь в качестве предоставления услуг. Где-то это действительно так. Но во многих случаях — к сожалению, нет.
Я знаю, что НСЗУ совместно с Минздравом делали моделирование: насколько в 2022 году учреждения будут в состоянии выполнить условия ПМГ; сколько из них могут оказаться в зоне риска и получить недостаточное финансирование. По предварительным расчетам, таких учреждений оказалось около 90. Это крупные многопрофильные больницы. Преимущественно те же, которые раньше уже получали переходное финансирование.
— Если больница не предоставляет услугу, мы приостанавливаем оплату в пределах одного пакета. Один договор может включать в себя и 20, и 25 пакетов. Если неправильно лечат, например, инсульт, то расторгать весь договор с больницей неправильно. Может быть приостановлена оплата по одному пакету и пересчитаны средства за предыдущий период.
— Приоритетным пакетом. Это будет означать, что больница не получит достаточно средств.
— Недостаточно средств относительно чего?
— Чтобы закрывать потребности больницы на ее существование — содержание и выплаты зарплат медперсоналу. Кстати, повышенных. Например, недавно рассмотренный на профильном комитете законопроект №6306, в частности, предусматривает, что зарплата в коммунальных и государственных учреждениях здравоохранения не может быть ниже уровня, установленного правительством.
— Мы не оплачиваем содержание больницы и зарплаты. Выплата заработных плат находится вне пределов полномочий НСЗУ. Это вопрос медучреждений. НСЗУ оплачивает оказанную пациенту учреждением услугу. Если больница не способна ее оказать, если туда не пришел пациент, НСЗУ не будет за это платить. Но это — не о мониторинге.
Если в больнице персонала больше, чем она оказывает медпомощи, то это — управленческие решения больницы.
У меня есть отличный пример 2020 года. Все произошло в течение одного дня. Я была на встрече в больнице (не буду называть ее), где мне рассказали, что цена за гемодиализ недостаточная и не покрывает себестоимость. В тот же день, когда я ехала домой, мне позвонила экономист другой больницы и пожаловалась на то, что тарифа за гемодиализ хватает, но рентабельность маленькая.
Это — об управлении больницами. Мы говорили об одном пакете. Только в одной больнице — прибыль низкая, а у другой — не хватает покрыть себестоимость. И здесь я могу привести множество примеров. Поэтому, когда мы говорим о достаточности финансирования, я хочу понимать, что означает «не хватает средств». Надо работать с больницами, искать менеджеров, развивать услуги, те, которые востребованы в регионе. Услуги по регионам у нас распределены очень неравномерно. У каждой области есть руководство. Заниматься этим точно должна не НСЗУ. У нас проведена реформа децентрализации.
Каждый из нас хотел бы пойти к опытному врачу. Но при этом каждому хочется иметь многопрофильную больницу под домом, в каждом селе. Так не может быть. Потому что нет такого потока пациентов, а соответственно, не будет и опыта у врача.
— Часто бывает, что в пределах доступности нет необходимых услуг. Мы говорили о неравномерности распределения.
— Есть неравномерность. И тут много составляющих. Я все же вернусь к реформе децентрализации. Мы все избираем власть. И власть формирует, в том числе, сеть больниц на этой территории.
— Опять поднимается вопрос перевода с 1 января 2022 года счетов медучреждений в Госказначейство. В том числе ФЛП. Можете это как-то прокомментировать?
— Единственное, что могу сказать: суть реформы заключалась в том, что учреждения получают автономию. В том числе возможность использовать свои средства по своему усмотрению. И контролировать, куда они их тратят, что с ними делают, если учреждения предоставили услугу в полном объеме, — плохая практика. Больница должна развиваться и решать, что ей надо.
— В разговорах о развитии сферы здравоохранения очень часто выпадает пациент. Нужен ли нам закон о защите прав пациентов?
— Я не могу сейчас сказать о юридической конструкции — как это должно быть. Но, по моему мнению, над защитой прав пациентов надо работать, в том числе на законодательном уровне. Для этого нужно наработать целую концепцию, то есть это не технические поправки к некоторым законодательным актам.
Основная суть реформы в том, что договоры с медучреждениями НСЗУ заключает в интересах пациентов. Наша задача — проконтролировать, чтобы эти договоры выполнялись. С одной стороны. С другой — почти все нарушения прав пациентов устанавливаются через суд. То есть пациент должен обратиться в суд и доказать, что его права были нарушены.
— До суда еще надо дойти. Кроме того, судебное разбирательство дела может длиться очень долго. И это — тупик.
— Я не рисовала бы все в таких хмурых тонах. Нам всегда не нравится то, что у нас есть. Но посмотрим на медицину 1990–2010 годов. На количество средств, выделяемых на сферу здравоохранения. На сегодняшний день есть прозрачные правила их распределения. Эту информацию всегда можно найти на дашбордах НСЗУ, которые, по моему мнению, являются очень полезным инструментом как для пациентов, так и для владельцев больниц.
— ПМГ в следующем году должна начаться не с 15 апреля, как в предыдущие годы, а уже с 1 января. Успеваете законтрактовать больницы?
— Мы — да. Госбюджет уже утвержден. Но Кабмин еще должен принять порядок.
Все статьи и интервью Аллы Котляр читайте здесь.