В нашей стране растет недовольство населения качеством медицинской помощи. Своеобразная реакция на это - массовое обращение к «альтернативной медицине». Впрочем, аналогичные процессы наблюдаются и в странах, где положение с медицинским обслуживанием населения вроде бы не должно вызывать особых нареканий. Однако серьезные исследования последнего десятилетия доказали - до 30% всех предоставляемых сегодня клинических услуг неэффективны. Более того - иногда они вредны! И эта статистика получена на примере самых развитых стран, где медицине уделяется огромное внимание и где средства на нее не экономят. Что же говорить о нас, где на здравоохранение официально выделяются мизерные суммы, а достаются ему и вовсе крохи?
В связи с этим работа профессора Днепропетровской государственной медицинской академии Валерии Лехан о путях повышения качества медицинской помощи в Украине стала своеобразным «лучом света». Она была доложена на представительной медицинской конференции и привлекла к себе внимание специалистов. Валерия Никитична взялась ответить на вопрос о том, какие клинические услуги являются неэффективными и поэтому от них можно безболезненно отказаться. Точный ответ на этот вопрос позволяет высвободить немалые внутренние резервы, которых так не хватает нашему здравоохранению, и на сэкономленные средства предоставить медицинские услуги, доказавшие свою эффективность. Думаю, познакомиться с основными положениями ее работы будет интересно не только специалистам, но и самым широким кругам читателей, то бишь потенциальным пациентам. Основные положения своей работы профессор В.ЛЕХАН изложила в интервью «ЗН».
- Валерия Никитична, меня чрезвычайно удивило в вашем докладе то, что вы утверждаете - среди причин, определяющих качество медицинской помощи, ведущее место занимают… организационно-управленческие факторы. Неужели система важнее мудрого внимательного доктора?
- У пациентов, конечно, свои представления о хорошем и плохом медицинском обслуживании. Они, как правило, основаны на интуитивных ощущениях. Пациент не видит систему и ее роль изнутри. Однако дефекты качества в основном возникают не по вине конкретного врача. Корень этой беды в том, что в систему не заложен механизм защиты от «сбоев». По оценке различных экспертных групп, от 15 до 40% производственных мощностей лечебно-профилактических учреждений тратится на долечивание пациентов, которым медицинская помощь на предыдущих этапах была предоставлена не соответствующего качества или не в надлежащем объеме…
- И кто в этом виноват?
- Обратимся к данным американских экспертов, так как в США эти исследования были проведены наиболее тщательно. Так вот оказывается, что лишь около 20% ошибок медицинского персонала связано с их личными качествами (низкая квалификация, равнодушие, халатность), 80% зависит от недостатков организационных, медицинских технологий и оборудования, используемых реактивов и материалов, уровня подготовки администрации медицинского заведения.
Эти исследования помогли ответить еще на один больной вопрос о том, как следует внедрять новое в медицинскую практику. Удалось доказать, что внедрение новых технологий обеспечивает существенное повышение качества медицинской помощи лишь в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера…
- И все же медицинские вузы заканчивают, к сожалению, далеко не всегда врачи по призванию. Сейчас из-за коммерциализации высшего образования эта проблема еще более обостряется. Не здесь ли самое слабое звено в цепи? Как при этом будут обеспечены так называемые «стандарты качества»?
- Безусловно важно, чтобы каждое звено в системе работало на высшем уровне качества, чтобы каждый врач был настоящим профессионалом. Но цель моей работы в другом - в тех огромных потенциальных возможностях, которые таятся в совершенствовании самой системы.
Усилия многих ученых и практикующих врачей сейчас направлены на разработку стандартных наборов диагностических и лечебных мероприятий для различных заболеваний. Стандартизация схем вмешательства, медицинских технологий - процесс положительный, ориентированный на переход от интуитивной или стереотипной практики к научно выверенной, чтобы результат лечебно-профилактического процесса в меньшей мере зависел от особенностей медицинского работника (прежде всего недостаточно опытного или с низкой квалификацией), а опирался на достижения современной медицинской науки.
- В нынешних условиях предпринимаются какие-либо усилия, чтобы избавиться от лечебных мер, в надежности которых нет клинической уверенности?
- Безусловно! Даже возникла новая наука - клиническая эпидемиология. На рубеже 80-90-х годов она во весь голос заявила о себе, став инструментом для анализа традиционных и новых медицинских технологий. С помощью проверенных методов эпидемиологических исследований, биостатистики и анализа решений она позволила получить научно взвешенную характеристику полезности и экономической оправданности терапевтических и диагностических методик. Вот тогда и удалось выяснить, что далеко не все, что принято сегодня в медицинской практике, оправдывает себя…
- То есть жалобы пациентов на малую эффективность официальной медицины получили вполне научное подтверждение?
- Я бы сформулировала это по-другому - удалось выделить малоэффективные методы. И, наоборот, подтвердить эффективность других. Медицинская практика, которая использует технологии, эффективность которых научно подтверждена, получила название «доказательной медицины» (медицины, которая базируется на фактах, - evidence-based medicine).
Однако, по данным ВОЗ, сегодня лишь около 20% всех медицинских вмешательств прошли надлежащие клинические испытания по оценке их эффективности. Несмотря на неполноту и фрагментарность информации о значении для улучшения здоровья различных схем и видов лечения, существуют доказательства, что до 30% всех предоставляемых клинических услуг являются безусловно или вероятно неэффективными, то есть не позволяют достичь поставленной цели, а иногда приводят к негативным для пациентов последствиям...
- Можно проиллюстрировать это на каком-нибудь конкретном примере?
- Яркой иллюстрацией широко распространенного и неэффективного вмешательства являются многопрофильные скрининговые обследования населения, которые в нашей стране известны под названием всеобщей диспансеризации. На протяжении многих лет они считались эффективным средством раннего выявления заболеваний и на этой основе предотвращения их негативных последствий.
Масштабные статистические исследования эффективности многопрофильного скрининга не подтвердили их влияния на показатели здоровья населения. К выводу о нецелесообразности проведения ежегодных комплексных профилактических осмотров по единой для всех схеме пришли эксперты комитета по профилактической медицине США после четырехлетней интенсивной работы по анализу исключительно достоверных научных данных. Было установлено, что некоторые тесты, которые выполняются при массовых скрининговых исследованиях (маммография, мазки по Папаниколау и др.), эффективно влияют на уменьшение заболеваемости и смертности. Однако много других скрининговых тестов, выполненных без учета факторов риска, дают большое количество ошибочно-позитивных результатов, которые тянут за собой ненужную дополнительную диагностику и лечение.
Комитет рекомендовал дифференциацию программ периодических медицинских обследований с учетом возрастно-половой специфики, наличия факторов риска у каждого конкретного больного и подготовил на основе оценки клинической эффективности рекомендации по применению 169 превентивных методов, которые используются для предупреждения 60 заболеваний и состояний у пациентов всех возрастных групп.
Среди рекомендаций по целесообразности некоторых скрининговых мероприятий обращают на себя следующие:
вторичная профилактика поражения коронарных артерий на основе рутинной ЭКГ всех асимптоматических лиц (лиц без явных симптомов) не рекомендуется, так как имеется мало данных о том, что их обнаружение на основе ЭКГ и терапия могут снизить процент летальных последствий;
не оправдал ожиданий скрининг на рак легких. Поэтому не рекомендуется проведение рутинной рентгенограммы грудной клетки или цитологический анализ у асимптоматических пациентов;
не рекомендуется и скрининг для асимптоматических небеременных взрослых с измерением глюкозы в плазме крови или с анализом мочи, за исключением некоторых групп риска;
не существует достаточных оснований для рекомендации общего применения тонометрии. Рекомендуется обследование лиц старше 65 лет у окулиста на глаукому;
не рекомендуется ультразвуковое обследование как общий анализ врожденных дефектов развития плода - обследование ничего не даст.
Следует также иметь в виду, что индекс здоровья новорожденных, такой, как шкала Апгар, не является адекватным.
Отсутствуют убедительные доказательства оправданности применения таких широко распространнных в нашей стране и достаточно дорогих методик, как лечение с помощью барокамеры (гипербарическая оксигенация), низкоинтенсивная лазерная терапия и другие.
Чтобы решить проблему, прежде всего ее надо понять и сделать достоянием специалистов. Ради этого и проделана указанная работа. Теперь многое обозначено. Вопрос в том, чтобы научные выводы превратить в практические действия. Современная система организации медицинской помощи отдает предпочтение наиболее целесообразным с позиции экономических затрат формам медицинского и социального обслуживания. Для реализации этого принципа отечественной охраны здоровья необходимо перейти от предоставления пациентам медицинской помощи максимально возможного объема и качества к предоставлению адекватной медицинской помощи.
Первый шаг на этом пути уже сделан - в стране начат процесс аккредитации медицинских учреждений, то есть оценка степени гарантий качества и безопасности медицинской помощи.
Следующим шагом должна стать структурная перестройка системы медицинской помощи на основании приоритетности:
профилактической помощи по сравнению с лечебной;
амбулаторной перед стационарной;
общей практики перед специализированными видами помощи;
домашнего наблюдения (ухода) перед стационарным.
Современная философия управления рассматривает процесс обеспечения качества медицинской помощи как способ достижения высоких финансовых показателей, сокращения затрат, уменьшение числа производственных конфликтов, решение проблем удовлетворенности пациентов. Сохранение доступности и качества медицинского обслуживания в условиях ограниченного финансирования повышает требования к выбору форм и методов организации медицинской помощи.
Основной вывод - общественные средства необходимо расходовать только на то, что является действительно необходимым и эффективным.