В последние недели научный мир вновь заговорил о гастрите и язве. И вовсе не потому, что в периоды межсезонья «обостряется язва». Поводом для ученых и врачей обратить внимание на такую научную область, как гастроэнтерология, послужило известие о присуждении Нобелевской премии в области медицины австралийским исследователям Барри Маршаллу и Робину Уоррену за открытие инфекции хеликобактер пилори (Helicobacter pylori — Hp), которая является основной причиной хронического гастрита В, язвенной болезни и рака желудка.
А ведь еще двадцать лет назад вывод о ведущей роли инфекции в возникновении этих широко распространенных заболеваний во всем мире подвергали сомнению, а то и вообще не воспринимали всерьез. У нас же и до сих пор многие врачи придерживаются традиционных, точнее, устаревших взглядов на диагностику и лечение хронического гастрита и язвенной болезни.
Книга, подаренная Б.Маршаллом кафедре Киевского медуниверситета им. А.Богомольца |
Бактерия как «движущая сила» революции
До сих пор у нас превалирует мнение, что язвенная болезнь (ЯБ) относится к «достижениям» цивилизации. Еще в первой половине XIX века ЯБ не была столь распространенной, как в конце XIX и особенно в XX столетии, когда она обрела эпидемический характер. Долгое время считали, что причины гастрита и язвы кроются в нервных перегрузках и стрессах, нерегулярном питании, еде всухомятку, злоупотреблении чрезмерно острой пищей, а также нездоровом образе жизни. Сегодня в научном мире уже не сомневаются, что хронический антральный гастрит и язвенная болезнь — инфекционные заболевания.
Интересно, что еще задолго до того, как работы Маршалла и Уоррена привели к революции в гастроэнтерологии, многие исследователи обнаруживали в слизистой желудка и 12-перстной кишки спиралевидные бактерии. Но наличие при этом высокой желудочной кислотности приводило их в тупик — считалось, что микроорганизмы в такой кислой среде выжить просто не могут. «Без кислоты нет язвы» — это положение в течение многих десятилетий оставалось аксиомой. Но сколь бы ни совершенствовались методы диагностики и лечения (в том числе и хирургические), которые способствовали быстрому заживлению язв и временному исчезновению клинических признаков заболевания, не удавалось достичь главного — уменьшения рецидивов и осложнений ЯБ. Наоборот, их количество увеличивалось. По-видимому, не только кислота, но и что-то другое, задавались вопросом исследователи, играет роль в возникновении и развитии язвенной болезни?
Ответ на этот вопрос нашли два австралийских врача Р. Уоррен и Б. Маршалл, установившие, что одной из основных причин возникновения пептических язв является инфекция. Правда, к такому выводу они пришли не сразу.
История открытия хеликобактер пилори весьма увлекательна. Еще в конце 70-х годов опытный патоморфолог Р. Уоррен, который работал в Королевском госпитале г. Перта, заметил, что во многих препаратах желудка часто обнаруживаются спиралевидные микроорганизмы. Многие врачи-морфологи наблюдали эти микроорганизмы и раньше, но не придавали этому факту особого значения, полагая, что они попадают туда посмертно. Однако Уоррен обратил внимание на удивительное совпадение: наличие этой спирохетоподобной инфекции всегда сочеталось с активным хроническим антральным гастритом и с язвенной болезнью. То, что микроорганизмы могут быть причиной возникновения этих заболеваний, тогда никто всерьез не хотел даже обсуждать.
В научной среде бытует шутка о том, что любое открытие, прежде чем стать таковым, должно пройти три стадии. Первая, когда новшество воспринимается буквально в штыки и против него выдвигается самый что ни на есть «убедительный» аргумент — «этого не может быть, потому что не может быть никогда». Вторая — когда озадаченно почесывают затылок: «В этом что-то есть...» И наконец, третья, когда говорят: «Да это же всем известно». В случае с открытием Hp-инфекции первая стадия длилась несколько лет. И вот в госпиталь пришел молодой врач Барри Маршалл, который закончил трехгодичную интернатуру и искал себе научную работу для постдипломной специализации. Он сразу же заинтересовался наблюдениями доктора Уоррена и решил проверить соответствие не известной ранее инфекции классическим постулатам Коха, использующимся в микробиологии. Согласно первому постулату, возбудитель всегда должен обнаруживаться у больных, вызывая в их организме идентичные изменения. Собственно, еще Уоррен убедительно доказал, что исследуемые им бактерии, впоследствии названные Н. pylori, встречаются у всех больных хроническим антральным гастритом и у большинства «язвенников». Гораздо труднее было доказать второй постулат, являющийся краеугольным камнем микробиологии и требующий, чтобы возбудитель, взятый от больного, был выделен в чистом виде, то есть мог культивироваться вне организма. Однако долгое время достичь этого не удавалось. При посеве нескольких десятков биоптатов, результаты которых Б. Маршалл оценивал через двое суток, как это принято в микробиологии, роста микроорганизмов не наблюдалось. И тут, как нередко бывает в научных исследованиях, в дело вмешался случай. Посеяв очередной биоптат, Б. Маршалл, раздосадованный предыдущими неудачами, отправился на пасхальные каникулы, забыв при этом посев в инкубаторе. Вернувшись через шесть дней, он с радостным удивлением обнаружил рост культуры спиралевидных микроорганизмов.
Краткое сообщение о результатах этих опытов в июне 1983 года опубликовал авторитетный британский журнал «The Lancet». После этого сразу несколько групп исследователей в разных странах мира занялись воспроизведением экспериментов австралийских ученых, поставив во главу угла принципы доказательной медицины.
В то же время Б. Маршалл продолжал свои наблюдения и, как истинный исследователь-клиницист, поставил эксперимент на себе. Имея здоровый желудок, он принял внутрь суспензию бактерий Hp, чистая культура которых была получена из биоптата слизистой оболочки желудка больного, страдающего хроническим активным гастритом типа В. Результат не заставил себя долго ждать — через семь дней у исследователя появились клинические признаки заболевания, а на десятый день при гастроскопии у него были обнаружены изменения, характерные для хронического гастрита этого типа, а из биоптатов получена культура Hp. К аналогичным результатам привели и опыты с самозаражением учеников и последователей Б. Маршалла — Морриса и Николсона, которые впервые доказали возможность эрадикации (уничтожения) хеликобактерной инфекции.
Исследования двух австралийских врачей, проведенные в обычной лаборатории, привели к настоящему революционному перевороту в гастроэнтерологии. Многочисленные эксперименты, проведенные затем в разных странах, убедительно показали: бактерия Hp встречается у 100% больных хроническим гастритом В и у большинства страдающих язвенной болезнью. Более того, наличие хеликобактерной инфекции в несколько раз увеличивает риск развития рака желудка. Кстати, еще в 1994 году Международное агентство по изучению рака отнесло Hp-инфекцию к канцерогенам I класса.
Первые публикации о том, что язвенную болезнь можно вылечить, появились в начале 90-х годов прошлого века. После открытия Hp-инфекции схемы лечения ЯБ были революционно изменены — основой лечения стала не антисекреторная, а антибактериальная терапия. В странах Европы были разработаны, а затем и усовершенствованы стандарты обследования и схемы лечения, позволяющие полностью избавиться от хронического гастрита и язвенной болезни. Сегодня уже считается доказанным такой факт: 95% больных гастритом и ЯБ можно вылечить, если придерживаться современных рекомендаций по применению антихеликобактерной терапии.
Лечить и лечить, покуда дышит
Этот врезавшийся в память случай произошел несколько лет назад. Поздним вечером позвонила родственница и, с трудом сдерживая слезы, попросила помочь ее сыну пройти обследование в столичном гастроцентре. Он «язвенник со стажем», чем только ни лечился, но как минимум дважды в год у него возникают обострения. В этот раз его прихватило как никогда, осунулся, почернел. Лечение, которое назначили в районной больнице, приносило лишь временное облегчение. Врачи настаивали на операции, сказали, что медлить нельзя. В гастроцентре, где обследовали родственника, доктор, с сочувствием посмотрев на нас, чтобы не услышал пациент, с укором заметил: «И где вы раньше были?..» В онкоклинике, куда нас направили, в тот день не нашлось свободной койки. И, как оказалось, к счастью. Гистологическое исследование (биопсия) показало отрицательный результат, то есть раковых клеток не было обнаружено. А на следующий день нам удалось попасть к профессору, который после дополнительного обследования назначил лечение. Через какое-то время, при повторной гастроскопии, рак не обнаружили. Профессор потом объяснил, что у нашего пациента была лимфома, главной «виновницей» возникновения которой стала Hp-инфекция. После курса антихеликобактерной терапии мужчина и думать забыл о своей язве. А чем бы закончилось лечение в районной (или даже областной) больнице — страшно даже представить…
Заболевания системы пищеварения являются одними из самых распространенных. По данным медицинской статистики, в 2004 году в Украине насчитывалось 6246198 человек с гастроэнтерологической патологией. А это в 1,5 раза больше по сравнению с 1994 годом. Более того, наблюдается устойчивая тенденция к увеличению количества страдающих заболеваниями органов пищеварения. В то время как за рубежом язвенную болезнь успешно лечат амбулаторно, у нас «язвенников» врачуют преимущественно в стационаре. Как ни удивительно, наша страна до сих пор не перешла на международно принятые критерии диагностики и лечения язвенной болезни. Рекомендуемый нормативными документами объем диагностических и лечебных процедур, как в «старые добрые» времена, прост и незатейлив — диетическое питание, стол №1, устаревшие кислотоснижающие средства, растительные витаминные препараты и т. д. В перечне диагностических обследований нет даже намека на определение Hp-инфекции. В «Справочнике врача общей практики» (издание 2002 года) среди причин развития язвенной болезни упоминается инфекция хеликобактер пилори. В разделе «Лечение», кроме режима, диеты, физиотерапии, огромного количества лекарственных средств (антациды, антисекреторные препараты и др.) рекомендуется и антибиотикотерапия. Всего лишь «рекомендуется», поскольку никаких стандартов и приказов, регламентирующих работу врача-гастроэнтеролога, не существует.
— В чем причина такого положения дел? — этот вопрос мы адресовали главному гастроэнтерологу МЗ Украины, доктору медицинских наук Сергею Ткачу.
— Даже затрудняюсь сказать. С одной стороны, это, конечно же, типичное проявление так называемого синдрома запаздывания. Он заключается в том, что в условиях информационного бума для специалиста любого профиля и уровня в рамках индивидуальной деятельности очень сложно своевременно отслеживать, обобщать и, главное, критически оценивать новую научную информацию для использования ее в практике. Характерный пример «синдрома запаздывания» в украинском здравоохранении — начало внедрения Международной квалификации болезней Х пересмотра с опозданием на шесть лет.
С огромными трудностями внедрялись в Украине положения первого Маастрихтского консенсуса по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции. Сначала было непонимание новой стратегии со стороны ведущих профессоров-гастроэнтерологов, затем — их активное противодействие новым методам лечения, которые способны полностью вылечивать неосложненную ЯБ. К сожалению, это противодействие наблюдалось и со стороны практикующих врачей, которые крайне медленно и неохотно применяли антихеликобактерную терапию.
С другой стороны, отсутствие современных рекомендаций по диагностике и лечению основных гастроэнтерологических заболеваний, основанных на принципах доказательной медицины, это типичное проявление обычного бюрократизма и чиновничьего безразличия. Еще полтора года назад мной был подготовлен проект приказа Минздрава по усовершенствованию гастроэнтерологической помощи, который предусматривал внедрение современных стандартов диагностики заболеваний системы пищеварения. Несмотря на положительные рецензии, соответствующие поручения предыдущих министров здравоохранения, этот приказ до сих пор не подписан.
— Два года назад в Киевском медуниверситете состоялась острая дискуссия на тему «Можно ли вылечить язвенную болезнь?» Особенно бурную реакцию вызвало подкрепленное конкретными цифрами сообщение, что в Украине, как нигде в мире, все еще остается высоким показатель неоправданных оперативных вмешательств при неосложненных пептических язвах. Изменилась ли ситуация к настоящему времени? — с этим вопросом мы обратились к заведующему кафедрой факультетской терапии №1 Киевского национального медицинского университета им. А. Богомольца, профессору Вячеславу Передерию.
— К сожалению, новые методики лечения гастроэнтерологических больных, доказавшие свою эффективность во многих развитых странах, у нас внедряются крайне медленно. Тем не менее количество плановых операций по поводу язвенной болезни в последние годы намного уменьшилось. Меня называли «врагом хирургов» — в своих выступлениях по телевидению я прямо говорил, обращаясь к телезрителям: «Если вам предлагают оперировать неосложненную язвенную болезнь, подавайте на хирурга в суд». Количество операций сократилось с 25 — 30 тысяч в год (по поводу осложненной и неосложненной язвенной болезни) до 12 — 14 тысяч.
— Разве это мало?
— Вы правы, это много. Должно быть не больше четырех— пяти тысяч.
Сегодня 90, а то и 95 процентов больных с кровотечениями не нужно оперировать. Современный уровень медицины позволяет их лечить.
Для многих клиницистов язвенная болезнь в продолжение десятилетий была своего рода священной коровой, которая, к тому же, хорошо доилась. А сейчас речь идет о том, что язвенную болезнь можно вылечить. Раз и навсегда!
— Вы говорите о полной излечиваемости язвенной болезни. По вашим наблюдениям, какой у нас процент излечиваемости после антихеликобактерной терапии? Много ли пациентов обращается повторно?
— Если пациент полностью выполняет наши рекомендации по лечению Hp-инфекции, то мы ее излечиваем в 90 — 95% случаев. Обычно после лечения около 75 — 80% больных язвенной болезнью вообще не обращаются повторно за консультацией, так как в этом нет необходимости.
— Многим ставят диагноз «хронический гастрит». И это, как раньше считалось, на всю оставшуюся жизнь…
— В основном, гастриты подразделяются на две группы — А и Б. На гастрит Б, который вызван хеликобактерной инфекцией, приходится до 90% всех случаев этого заболевания. Если устранить причину — Hp-инфекцию, то через полгода—год слизистая полностью восстанавливается. То есть практически все больные хроническим гастритом Б должны быть вылечены.
— Приходилось слышать мнение, что дыхательный тест, который используется для определения наличия Hp в Украинско-немецком гастроэнтерологическом центре, как метод диагностики грешит ошибками…
— Ничего подобного! Дыхательный тест — очень точный метод определения хеликобактер пилори. И, кроме того, обследование не причиняет пациенту ни малейших неприятностей. В настоящее время дыхательный тест рассматривается как «золотой стандарт» диагностики хеликобактерной инфекции, поэтому разговоры о его низкой чувствительности, которые обычно исходят от тех, кто не знает сути метода, абсолютно беспочвенны. Чувствительность и специфичность дыхательного теста равна 99 — 100 %. Если, конечно, он проводится по правилам.
— Если это настолько информативный и удобный метод обследования, то возникает вопрос, почему больше нигде в Киеве нет прибора, с помощью которого проводится такой тест?
— А это уже вопрос не ко мне. Нет денег?.. Думаю, дело не только в этом. Просто многие до сих пор не могут понять, что хеликобактер пилори — не выдумка Передерия. Хотя сейчас уже даже закоренелые скептики вынуждены признать, что, избавляясь от HP-инфекции, мы излечиваем большинство больных язвенной болезнью, хроническим гастритом и предупреждаем рак желудка. Наши первые работы, посвященные роли HP-инфекции в возникновении этих заболеваний, появились еще в конце 80-х годов, но тогда над нами многие откровенно насмехались.
— Скажите, сейчас обязательно нужно делать гастроскопию с биопсией, чтобы поставить диагноз? В вашем гастроцентре применяется новый диагностический метод — гастропанель. Что он собой представляет?
— Этот метод исследования позволяет по анализу крови заподозрить или же исключить патологию желудка, в частности такое предраковое состояние, как атрофический гастрит. Используя гастропанель, можно легко обследовать тысячи пациентов, а у тех из них, у кого результаты этого теста имеют отклонения от нормы, провести более углубленные исследования, включая гастроскопию.
В заключение хотел бы сказать, что гастроэнтерология сегодня — это динамично развивающаяся научная область, в которой появляется много нового, способного коренным образом изменить наши представления о причинах того или иного явления. Вспомним, раньше все желтухи назывались болезнью Боткина, или инфекционным гепатитом. Потом мы узнали, что существуют гепатиты А, В, С, D, F и др. Сейчас в мире наблюдается всплеск заболеваний, вызванных реакцией организма на продукты питания. Причиной многих наших недугов, кроме инфекционных, является неправильное питание. Мы очень отдалились от природы. Ни одно животное не будет есть то, что ему во вред. А какой рацион питания у современного человека?.. В последнее время за рубежом появилось много исследований и публикаций о пищевой непереносимости, или целеакии. Научно доказано, что сегодня пищевой непереносимосью страдает большая часть населения, даже не подозревая об этом. Некоторые люди не переносят не только экзотические плоды, но и некоторые «доморощенные» злаки. Человек может годами страдать от многих хронических заболеваний (синдром раздраженного кишечника, запор, экзема, артрит, дерматиты и др.), метаться по клиникам и врачам, а ему всего-то и требуется, что исключить из рациона питания чужеродный для него продукт. В Украине уже проводятся обследования по поводу пищевой непереносимости. Получены просто-таки впечатляющие результаты. Но это тема отдельного разговора.