Выражая свою готовность работать в правительстве Януковича, Юрий Поляченко заявил, что здравоохранение должно быть вне политики. Бесспорно, это правильные слова. И те, кто их услышал, правильно поняли: лукавил Юрий Владимирович, ой как лукавил!.. Ведь очевидно, что эта социально наиболее чувствительная, уязвимая и важная отрасль была и остается звонкой разменной монетой в руках политиков, причем различных мастей, независимо от партийной принадлежности и идеологических убеждений.
Не успели новые хозяева властных кабинетов на Печерских холмах распределить кресла, портфели, льготы и тому подобное, как на нас посыпались термины: «социальная справедливость», «социальная защита», «государственные гарантии», «доступная медпомощь». Конечно, для демонстрации заботы о народе более благодатной сферы, чем здравоохранение, и не найти. Но чем больше пиарятся политики и высокие должностные лица от медицины, тем больше сомнений в правдивости их заявлений и намерений. И что особенно беспокоит — в каком направлении будет развиваться наше здравоохранение? Путем дальнейшей коммерциализации со всеми последствиями, которые очевидны уже сейчас, или же используя лучший европейский опыт?
Как известно, по инициативе президента был разработан «Национальный план действий в интересах здоровья народа Украины», так называемая дорожная карта развития отрасли (до 2010 года). Документ был одобрен на Всеукраинской конференции медицинских работников в феврале этого года. Им предусмотрена системная реформа, включающая комплекс мер, одной из которых является введение обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). «Одной из...», но не основной. Потому что в основе своей наша медицина остается бюджетной, и, как уверяют специалисты, для того чтобы достичь качественных сдвигов в медицинском обеспечении, необходимо изменить принципы организации и финансирования отрасли, то есть отказаться от устаревшей практики финансирования учреждений здравоохранения, предоставив им статус полноценных субъектов хозяйственной деятельности, сместить акценты в предоставлении медпомощи на первичное звено и семейного врача/врача общей практики, что можно сделать в рамках существующей (бюджетной) модели финансирования. Но сегодня политиков от медицины и «социально ориентированных» депутатов прежде всего интересует принятие закона о медицинском страховании.
В «ЗН» уже сообщалось о внесении на рассмотрение Верховной Рады законопроекта «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании» (№2192 от 19.09.06 г.), инициированного группой народных депутатов — Т.Бахтеевой, С.Червонописским, Л.Григорович и др. Мы ознакомили читателей с позицией участников обсуждения «Каким должно быть обязательное медицинское страхование в Украине», состоявшегося по инициативе Школы здравоохранения НаУКМА, Академии украинской прессы, Открытого института общественного здоровья. Это была открытая дискуссия, после которой ее участники ответили на вопросы журналистов. Еще одно обсуждение указанного законопроекта, на которое, как стало известно, пригласили отдельных представителей Академии медицинских наук, областных управлений здравоохранения, фармбизнеса и частных страховщиков, состоялось недавно за закрытыми дверями. Возникает вполне логичный вопрос: почему авторы этого законопроекта и те, кто его поддерживает, не заинтересованы в широкой публичной дискуссии? Почему возникло такое противостояние взглядов и позиций относительно модели медицинского страхования, а следовательно, будущего системы здравоохранения?
Откровенно говоря, у меня, как у налогоплательщика и потенциального страхователя, после ознакомления с документом, который вскоре должен рассматриваться в парламенте, почему-то возникла ассоциация с... приватизационной эпопеей. Получив сертификат на «одну 50-миллионную часть государственного имущества» (это сейчас нас уже менее 47 миллионов), большинство наших соотечественников поначалу поверили, что государство, ввиду того, что их вклады в сбербанке не возвращены, не позволит опять обмануть своих граждан и все-таки предоставит возможность реализовать задекларированное право на долю национального богатства, созданного и их трудом. Что из этого вышло, мы знаем. Не станет ли страховой полис очередным фиговым листком?
Оснований для такого беспокойства более чем достаточно.
В предыдущей публикации («Подайте богатому на страховку», «ЗН», №43, 2006 г.) уже говорилось о характерных чертах этого законопроекта. Специалисты обратили внимание также на вывод Главного научно-экспертного управления ВР Украины. Он достаточно критический, если не сказать разгромный. (Тем более неожиданным кажется обобщающий вывод: «законопроект может быть принят за основу при условии учета указанных замечаний».)
Прежде всего эксперты-юристы указали на то, что в тексте предложенного проекта закона «в определенной степени предусматривается пересмотр и изменение основополагающих принципов осуществления права граждан на медицинскую помощь, определенную на конституционном уровне». Так, пациент ограничивается в правах на медицинскую помощь, объемы которой предусмотрены программами:
— государственного социального медицинского обеспечения за счет средств консолидированного бюджета, который должен гарантировать минимальный уровень медицинского обслуживания в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения для всех граждан на уровне «жизнеобеспечения» и обслуживания в полном объеме для отдельных категорий граждан (дети-сироты, военнослужащие срочной службы, осужденные и пр.);
— обязательного медицинского страхования за счет обязательных взносов — программа медпомощи на уровне «здоровьесохранения», которую смогут получить только застрахованные лица.
Следовательно, можно ли говорить при этом о равноправии граждан и общедоступности медпомощи, как это определено Основами законодательства Украины об охране здоровья? Мало того, в соответствии с Европейской социальной хартией (закон о ее ратификации, с предложениями президента, должна рассмотреть Верховная Рада) государства должны «устранять, по мере возможности, недостатки в системе здравоохранения» и «предотвращать, по мере возможности, эпидемические, эндемические и другие заболевания». Комитет независимых экспертов Совета Европы считает, что государство выполняет эти обязательства, если его система здравоохранения способна обеспечить надлежащий уровень медпомощи для всего населения.
Неудивительно, если у читателя возникнет вопрос: что это такое — уровни «жизнеобеспечения» и «здоровьесохранения»? До сих пор сталкиваться с такими понятиями не приходилось. Не могли объяснить их значение ни медик, ни специалисты по организации здравоохранения.
— Каково содержание этих терминов? — спросила я у одного из разработчиков законопроекта, заведующего отделом секретариата комитета по вопросам здравоохранения Верховной Рады Украины Олега Виноградова.
— Это юридические, а не медицинские термины, — пояснил Олег Всеволодович. — Наполнить их конкретным содержанием, определить перечень услуг, которые будет включать каждый из этих уровней, должен Кабмин. Не напишешь же в законе ургентная помощь, помощь при родах, при ожогах, скорая помощь и т.д., то есть все то, что необходимо для обеспечения жизни человека.
— Кое-кто иронизирует, и, кажется, небезосновательно, что «жизнеобеспечение» — это медпомощь на уровне «пациент скорее жив...», а «здоровьесохранение» — только для «белых»…
— Вы неправильно понимаете. Если ситуация угрожает жизни — например, острый аппендицит — больному будет оказана вся необходимая в таком случае помощь. Иное дело, если принимает врач семейной медицины или какой-то узкий специалист. К нему же не везут умирающего пациента, которому нужно спасать жизнь. Следовательно, труд такого врача может оплачиваться по страховой схеме.
— В отличие от модели обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) законопроект №2192 базируется на концепции гражданско-правового ОМС. В чем ее суть?
— В соответствии с Законом Украины «О страховании» страховые организации действуют на гражданско-правовых основах. При системе гражданско-правовых отношений правила устанавливаются субъектами страхования. Например, вы, как страхователь, заключаете договор со страховой компанией, а затем эта компания заключает соглашение c лечебным учреждением об объеме медицинских услуг. При системе ОСМС таких отношений нет. Максимум, что будет делать фонд ОСМС, — дофинансировать больницы. Но это не изменит практику оплаты труда врачей. (В соответствии с проектом закона за счет страховых средств «за предоставление дополнительных медицинских услуг (работ) применяются дополнительные формы выплат — гонорары». — Л. С.) Система гражданско-правовых отношений позволяет добиться справедливости, подав иск в суд или обратившись в другие контролирующие инстанции. Эта система является неотъемлемой частью рыночных отношений, и медицинская отрасль не может существовать вне рынка. (О том, как у нас можно добиться справедливости в суде и как защищаются права пациентов, общеизвестно, о таких случаях неоднократно писал и наш еженедельник. — Л. С.)
Эксперты-юристы обратили внимание на то, что разработчики законопроекта попытались объединить положительные моменты гражданско-правового и социального страхования, у которого «нет аналогов в мировой практике». На страже интересов страхователей должна стоять Государственная медицинская страховая организация, «единственным владельцем которой является государство» и которая «осуществляет обязательное медицинское страхование и несет ответственность за предоставление медпомощи застрахованным». Через три года в «игру» вступят коммерческие страховщики, которые, по идее, должны стать тем «эффективным посредником на рынке медицинских услуг», которого нам сейчас не хватает.
С такой концепцией категорически не согласны специалисты по организации здравоохранения.
«Этот законопроект является социально несправедливым, хотя объяснительная записка к нему пестрит словами о социальности, справедливости, равенстве. Подмена понятий наталкивает на мысль о заинтересованности определенных лоббистов именно в таком развитии событий, которое предусмотрено этим законопроектом, или же просто является следствием неведения либо профессиональной неподготовленности многих народных избранников и их помощников», — считает Олег Петренко, исполнительный директор Школы здравоохранения НаУКМА, магистр менеджмента организаций здравоохранения.
Модель медстрахования, предлагаемая этим законопроектом, а именно: гражданско-правового ОМС с привлечением к медицинскому страхованию частных конкурирующих коммерческих страховщиков в таком виде не применяется ни в одной стране Евросоюза и только частично практикуется в Швейцарии. В Украине, где более 70% граждан являются бедными, а 43,8% (в соответствии с соцопросами) указывают на невозможность получить необходимую медицинскую помощь, нельзя проводить эксперименты в такой деликатной сфере, как медицинское обслуживание.
Все страны — члены ЕС при выборе модели финансирования здравоохранения останавливаются или на бюджетной системе (универсальные по качеству и доступности для всего населения медицинские услуги финансируются за счет налогов), или системе ОСМС, когда право на получение медпомощи не зависит от платежеспособности пациента, а страховые взносы пропорциональны уровню дохода.
Конечно, ни одна из развитых стран не может финансировать систему здравоохранения только из одного источника, поэтому преимущественно используют в разной пропорции все известные источники: общие налоговые поступления (бюджет), средства ОСМС, средства добровольного медицинского страхования и прямые платежи населения. Но в европейских странах из первых двух источников финансируется не менее 75% всех расходов на охрану здоровья, добровольное медицинское страхование и прямые платежи населения составляют лишь небольшую часть. Почему так? Потому что способ финансирования должен защищать беднейшие слои населения от катастрофических затрат, связанных с болезнью, что для Украины, по-видимому, является проблемой номер один.
Предложенный законопроект не будет способствовать решению этой проблемы, наоборот, приведет к уменьшению социальной защиты бедных, хронически больных и стариков. Вместе с тем будет содействовать улучшению условий выбора медицинского обслуживания для состоятельных граждан, а также прямому (обязательность гражданско-правового страхования) и косвенному (налоговые субсидии) перетоку общественных средств в частный коммерческий сектор. Конечно, он может обеспечить надлежащий уровень обслуживания для материально обеспеченных людей, прибыль страховщикам и приличные гонорары отдельным поставщикам медицинских услуг. Поэтому частные страховые компании, руководители крупных медицинских учреждений и врачи-специалисты склонны поддержать такие нововведения.
— Как подчеркнула в своем выступлении на обсуждении законопроекта в НаУКМА профессор В.Лехан, «социальное медицинское страхование всегда обязательно, но обязательное медицинское страхование не всегда социально». В чем же принципиальное различие между гражданско-правовым ОМС и ОСМС?
— Упрощенно это различие и состоит именно в социальности, то есть справедливой схеме перераспределения средств (от богатых, здоровых и молодых к бедным, больным и старым). Социальное медицинское страхование обеспечивает обязательный сбор средств пропорционально доходам граждан, их объединение в общегосударственный пул и дальнейшее распределение исключительно по принципу необходимости получить медицинскую помощь, не зависимо от платежеспособности, с пакетом услуг, предоставляемым гарантированно и в одинаковом объеме каждому застрахованному.
По всем этим критериям предложенный законопроект не выдерживает критики: взносы фиксированные, то есть и бедный, и богатый будут платить одинаково, средства распыляются в бесчисленное множество пулов (привлечение конкурирующих страховщиков), медпомощь предоставляется гражданам в виде нескольких пакетов: кому-то в объеме государственной программы медицинского обеспечения, а кому-то в объеме программы ОМС, отдельные положения которой определяются исключительно гражданско-правовым договором между застрахованным и страховщиком.
Теперь представьте на минутку палату в хирургическом отделении больницы, где находятся пять больных с аппендицитом и медпомощь одному из них предоставляется в объеме государственной программы медицинского обеспечения, другому — исключительно на «жизнеобеспечивающем» уровне (изобретение этого законопроекта!), трем другим — в рамках их страховых соглашений с различными конкурирующими страховыми компаниями. И каким же будет поведение врача-хирурга, который за первых двух больных не будет иметь дополнительной оплаты, а за остальных ему полагается гонорар?
По моему глубокому убеждению, принятие законопроекта №2192 сможет только законсервировать и несколько легализировать имеющееся состояние дел в здравоохранении. Образно говоря, «заасфальтирует все протоптанные тропинки», то есть узаконит неформальные гонорары и денежные потоки для незначительного количества медицинских чиновников и врачей-специалистов, оставив за бортом как большинство простых врачей (особенно первичного звена), так и пациентов в целом».
* * *
Есть и другие предостережения специалистов относительно законопроекта. В частности, они касаются организационно-финансовых основ предложенной модели страхования. Как показывает мировой опыт работы страховых компаний, примерно 70% страховых платежей они направляют на страховые выплаты, а 30% или самое меньшее 25% — на так называемые административные расходы, формирование резервов и прибыль, которая распределяется между основателями и владельцами компании. Разве у наших страховщиков альтруизма больше или выдумки меньше?
Кстати, как свидетельствуют данные о деятельности страховых компаний в Украине в 2005 году, на страховые выплаты расходуется 59% полученных платежей.
«Авторы этого законопроекта говорят, что внедрение рыночных отношений в медицину позволит улучшить ситуацию, и внедрять эти отношения надо через частные страховые компании. Дело в том, что внедрять конкуренцию в здравоохранение можно и без коммерческих страховщиков, — считает Виктор Галайда, независимый эксперт. — Нигде в Европе, за отдельными исключениями, такая модель не применяется. Нет никаких убедительных доказательств в пользу того, что привлечение к обязательному медицинскому страхованию конкурирующих коммерческих страховщиков обеспечит лучшее качество медпомощи и большую эффективность использования общественных средств, чем это достигается в системах единого плательщика (страховщика). Мы предусматриваем, что коэффициент медицинских затрат (средства, которые страховщики будут отдавать) составит максимум 75%, а 25% они будут забирать себе.
Коммерческие страховщики прибегают к различным ухищрениям, чтобы привлечь пациентов с меньшим риском заболеть и избежать заключения договоров с теми, у кого такие риски выше (так называемая селекция рисков). В частности, они ссылаются на то, что у них на данный момент нет программы, необходимой страхователю. Или, например, располагают свои офисы в помещениях без лифтов, и пожилой человек добраться туда не может. Коммерческие страховщики широко применяют маркетинг по Интернету — разумеется, пользуются Интернетом люди более молодого возраста, с хорошими заработками. То есть страховые компании отбирают себе клиентов с меньшими рисками, оставляя государству больных, слабых, немощных.
Еще один риск. При системе, когда существует много коммерческих страховщиков-конкурентов, невозможно проконтролировать общий объем расходов. К чему это приводит? К тому, что лечебные учреждения могут оказаться перед финансовым крахом. К тому же такая система приводит к неудержимому росту расходов. Это, кроме всего, ложится бременем на производство. Сейчас американские производители автомобилей платят своим рабочим за медицинскую страховку больше, чем за металл, который расходуется на производство машин. Поэтому автомобильная промышленность переносит свои заводы за границу. В свое время Детройт был столицей автомобилестроения США, а теперь производство переместилось в Канаду. В этой стране добротная бюджетно-страховая медицина (бюджетная система, фактически выступающая фондом обязательного медицинского страхования). Зададимся вопросом: почему Канада, весьма либеральная страна, имея под боком пример США (клинический уровень здравоохранения в этой стране общеизвестен), не спешит его у себя внедрять?»
— В резолюции, принятой участниками общественного обсуждения «Каким должно быть обязательное медицинское страхование в Украине», инициируется внесение изменений в Закон Украины «О страховании» с тем, чтобы изъять медицинское страхование из перечня обязательных видов страхования. Вместе с тем, в соответствии с выводом экспертов, законопроект №2192 следует доработать...
«Предложение о «доработке» и исправлении депутатского законопроекта невозможно выполнить в связи с юридической коллизией, — считает Олег Петренко. — Законопроект 2192 базируется на Законе «О страховании», действие которого не распространяется на социальное страхование, а ОСМС базируется на «Основах законодательства Украины об общеобязательном государственном социальном страховании», предусматривающих создание в Украине целостной системы социальной защиты населения, включая социальное медицинское страхование (в соответствии с Европейским кодексом социального обеспечения, 130-й Конвенцией международной организации труда и Европейской социальной хартией (пересмотренной). Поэтому и вызывает сопротивление со стороны представителей частных страховых компаний инициатива относительно изъятия медицинского страхования из перечня обязательных видов негосударственного страхования. Мы предложили внести соответствующие изменения в статью 7 Закона Украины «О страховании», которая делает невозможными дальнейшие спекуляции и появление подобных законопроектов о медицинском страховании на гражданско-правовой основе, не имеющих ничего общего с социальной справедливостью. К тому же не соответствуют даже некоторым требованиям ВТО, значительно ограничивающим перечень обязательных видов негосударственного страхования, включая медицинское.
Таким образом, у Украины есть три пути. Если следовать европейским ценностям, у нас имеется два направления движения: введение обязательного социального медицинского страхования с использованием модели «единого» плательщика (быстрый путь) или усовершенствование действующей бюджетной системы за счет реструктуризации сети, автономизации поставщиков медицинских услуг (длинный путь). Третий путь ведет к окончательной коммерциализации медицины, ограничению доступа к медицинскому обеспечению бедных, малообеспеченных и хронически больных. Что касается последнего варианта, можно привести примеры, правда, не европейские, а южноамериканские — в Чили и Аргентине более половины населения не имеет возможности получить необходимые медицинские услуги или воспользоваться услугами частных страховщиков, тем не менее, клинический уровень систем здравоохранения в этих странах достаточно высокий, как и уровень оплаты труда врачей. Вопрос в том, наш ли это сознательный путь?»
* * *
Несомненно, что за законопроектом 2192 стоит мощное лобби, способное протаранить парламентские стены. Слишком уж привлекательной выглядит перспектива доступа к страховым средствам, особенно, учитывая то, что «страховщик не отвечает по обязательствам государства, а государство — по обязательствам страховщика». Но где гарантия, что на рынке медицинского страхования не случится афера, подобная «Элита-центру»?