О том, что кавалерийская атака в рекламировании различных препаратов приносит много вреда, и поэтому к столь важному делу следует относиться куда с большей ответственностью, начали говорить не сегодня. Разве не понятно, что фармацевтическая реклама отличается от предложений колготок или, скажем, нового сорта пива. Ведь люди воспринимают ее по-разному. Некоторые свято верят каждому слову. И с этим нельзя не считаться. Но что такие соображения для фирм, получающих миллионные прибыли от продажи лекарств? Жесткий прагматизм все глубже вторгается в медицину. А когда говорят пушки, музы молчат.
Недавно в одном украинском научно-популярном издании я прочел: «Если на мочке вашего уха есть диагональная морщина, то вам угрожает опасность развития сердечного заболевания. Уильям Эллиот (Чикагский университет) проверил связь между морщиной на мочке уха и риском сердечных заболеваний у 27 групп людей, которых подбирали по возрасту, полу и национальности. Кроме того, у одного человека в каждой группе были морщины на мочках ушей. Через 8 лет большинство лиц с такими морщинами умерло от болезней сердца, независимо от того, было ли известно про наличие у них этих недугов в начале проверки. Эллиот собирается исследовать соотношение между артериями, снабжающими кровью уши и теми, по которым она поступает к сердцу. А пока он советует врачам тщательнее проверять, нет ли у пациентов с морщинами на мочках ушей заболевания сердца».
Прочитав эту заметку, я пошел к зеркалу рассматривать свои уши. А потом подумал, а, собственно, для чего мне подобная информация? Нужно ли человеку знать, что он - кандидат в покойники? Что, в нашей нынешней жизни мало негативных эмоций? Не спорю, врачу такие сведения, наверно, нужны, но зачем они его пациентам? Печатая данную заметку, по-моему, стоило бы подумать о настроении тех, кто заглянет в зеркало и увидит на мочке своего уха эту распроклятую морщинку.
Несколько лет назад подобную же «услугу» оказала тысячам киевлян городская газета, сообщив, что, по сведениям американских ученых, больные раком желудка зачастую имеют группу крови А (ІІ). А теперь, если я сообщу, что она относится к числу наиболее распространенных, и скажу, что многие сотни людей, прочитав этот материал, поспешили раскрыть свои паспорта на той странице, где отмечена группа крови, вы поймете, какой была их реакция. Нужны ли нам лишние треволнения? Стрессов у каждого и без того более чем достаточно. Недаром же говорят: меньше будешь знать - больше проживешь. К тому же далеко не всякая (и не всякому!) информация может быть полезной. Специалисты, с которыми я обсуждал эту проблему, считают, что подобные «откровения» с точки зрения врачебной этики просто недопустимы. Зачем доводить до сведения населения сугубо научные выкладки, которые ко всему прочему можно интерпретировать по-разному? Среди наших сограждан немало таких, у кого повышена мнительность. Нужно ли превращать их жизнь в пытку?
Мне могут возразить, что американские данные, на которые я здесь ссылаюсь, вполне корректны. Не спорю. Но мы-то к подобным вещам относимся по-иному. У них несколько другая ментальность и подход к медицинской деонтологии весьма отличается от нашего. В Украине врач не скажет пациенту (во всяком случае не должен!): вы смертельно больны. У нас такая информация за семью печатями. От больного страшный диагноз, как правило, скрывают. Мы считаем, что так гуманнее, но американцы придерживаются противоположного мнения. В США человеку, у которого обнаружили рак, сообщают ужасный диагноз без каких бы то ни было недомолвок. Ему говорят: да, ваша болезнь очень опасна, но шанс остается - лечитесь.
- Мне кажется, американцы более прагматичны по той причине, что у них между больным и врачом сплошь и рядом стоит адвокат, - говорит человек, отдавший деонтологии много лет жизни, - директор Центрального музея медицины Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Грандо. - Цель юриста доказать, что либо в диагностике, либо в объяснении причин болезни, либо в чем-то другом доктор был неправ. В подобном случае страховая компания должна выплатить пациенту немалую компенсацию. Как может американский врач скрыть от больного, что у того рак? А если пациент, не представляя нависшей над ним опасности, будет тянуть с операцией, и хирурги потеряют драгоценное время? Это обойдется его лечащему врачу очень дорого - в самом что ни есть прямом смысле. По-моему, они перегибают палку в одну сторону, мы - в другую, - считает профессор. - Конечно, не всегда нужно рубить с плеча: правда-матка может свалить с ног даже слона. Но и скрывать во всех, без исключения, случаях, тоже, пожалуй, неумно. Подход должен быть достаточно гибким…
Несколько лет назад директор одного из киевских НИИ медицинского профиля обратился к своим институтским рентгенологам: что-то, мол, в последнее время неважно себя чувствую, посмотрите-ка повнимательнее, в чем тут дело. Его обследовали и обнаружили злокачественную опухоль. Перед коллегами встал сложнейший вопрос: что делать? Конечно, их директор сам крупный специалист, опытный врач, к тому же человек решительный и мужественный, но с другой стороны, больной есть больной и неизвестно, как он поступит, узнав, что, по сути, обречен. Решили не говорить. Прошло несколько месяцев, и директор все понял сам. «Как же вы могли это скрыть, - с горечью упрекал он своих сотрудников, - ведь у меня связи, большие возможности. Я мог бы лечиться у самых лучших специалистов, поехать за границу, предпринять мыслимые и немыслимые меры. А теперь уже поздно…»
Не правда ли, все достаточно ясно? Нужно было непременно сказать. Но вот еще один случай, который, наверняка, охладит рвение многих «правдистов». О нем мне рассказал профессор Грандо. Среди его знакомых были два немолодых киевских врача, которых связывала многолетняя дружба. К несчастью, один из них заболел раком, но об этом даже не подозревал, а его товарищ знал, что дни близкого ему человека сочтены. В конце концов больной профессор понял, что дела плохи, и стал настаивать, чтобы коллега сказал правду: «Я догадываюсь, что у меня злокачественная опухоль. Не скрывай - как врач я вижу, что дело идет к концу». Он говорил столь убедительно, так красноречиво взывал к разуму и чувствам своего товарища, что тот не выдержал и рассказал все как есть. На следующий день его друг скончался…
Многое зависит от конкретных обстоятельств, личности больного, его интеллекта, состояния психики. Но в любом случае нельзя забывать, подчеркивает Александр Абрамович, что слово врача может исцелить, а в безнадежном случае продлить жизнь. Но оно же способно лишить человека надежды и ввергнуть его в пучину страданий.
Судьба безжалостно обошлась с великим российским хирургом Н.Пироговым. У него во рту была злокачественная опухоль. Московские врачи диагноз поставили правильно, но сообщить знаменитому коллеге, только что отметившему 70-летие, страшную правду не решились. И тогда он поехал к известному австрийскому хирургу Бильроту. Венскому врачу все стало ясно после первого же осмотра, но он решил своему гостю диагноз не сообщать. Пирогов настолько ему верил, что с радостью согласился пробыть в Вене две недели, и уехал в Москву окрыленный. Благодаря этой психологической подпитке он какое-то, пусть и непродолжительное время прожил почти нормально. Вот что значит умный и гуманный подход к больному.
- И все же, какая система, по вашему мнению, более предпочтительна, - интересуюсь у своего собеседника, - наша или американская?
- Однозначно ответить трудно, - считает он. - Конечно, врач не должен забывать о психике человека и обязан щадить его чувства. Но вместе с тем существует целый ряд ситуаций, при которых более оправдан и приемлем американский принцип: лучше сказать больному правду и дать возможность привести в порядок свои дела - в самом широком понимании этих слов. А вообще, если бы от меня зависело, я бы объединил лучшие элементы обеих систем. Ведь во многих форсмажорных случаях американский прагматизм оказывается более действенным. У нас врача, не оказавшего экстренной помощи человеку, которому на улице вдруг стало плохо, могут лишь пожурить, хотя по закону он должен нести юридическую ответственность. А в США, если врач, проезжая мимо лежащего на дороге либо тротуаре человека, не остановился и не помог, он будет всю жизнь выплачивать ему деньги.
Здесь следует заметить, что наш традиционный гуманный подход к больным в его советской интерпретации нередко давал осечки. Чего стоило, к примеру, строжайшее табу, наложенное министром здравоохранения Петровским на операции по пересадке сердца. Австрийца Бильрота, заявившего, что «тот, кто дотронется до сердца, потеряет уважение врачей», понять можно. Он все же сказал это в прошлом веке. Но что руководило Петровским? Какие нравственные начала отстаивал советский министр? Выдающийся украинский хирург Александр Шалимов его приказа ослушался, однако пересадку сердца все же не выполнил. Что же ему помешало? Судите сами.
- Я уже был у цели и поэтому решил, что при первой же возможности попытаюсь, - рассказал Александр Алексеевич. - Подобный случай вскоре представился. Мотоциклист врезался в автомобиль, и парню снесло верхнюю часть черепа. Хотя подкорка еще жила, а сердце билось, он был обречен! Фактически он уже погиб. С таким донором можно было начинать пересадку. Иду к первому секретарю обкома (дело происходило в Харькове), обо всем подробно рассказываю, особо нажимая на то, что мы будем первыми в СССР, и прошу поддержки. «Ну, что тут сказать? - отвечает партийный руководитель области. - Уволить тебя не позволю, но как отреагирует ваш министр, не знаю». Тогда я решил: два раза не умирать.
Впрочем, главное препятствие было еще впереди. Возле операционной, где лежал разбившийся мотоциклист, сидела с грудным ребенком его жена. Она еще на что-то надеялась. «Кто из вас, - спрашиваю у молодых врачей, которые со мной работали, - попросит у нее разрешение использовать сердце погибшего для пересадки?» Все молчат и отводят глаза. Знаете, и я не решился. А ведь технически мы были абсолютно готовы. И, думаю, справились бы не хуже Кристиана Барнарда…
Что тут добавить? Не хватило нашим хирургам настойчивости? Но кто их за это в данном случае упрекнет! Врач должен быть не только клиницистом, но и тонким психологом. Таково главное требование отечественной деонтологической системы. Увы, сегодня подобный подход к больным под натиском складывающихся у нас рыночных (а вернее сказать, псевдорыночных) отношений все чаще дает осечку. Одному из моих знакомых недавно посоветовали пройти обследование при помощи магнитного компьютерного томографа. К его удивлению, врач, проводящий обследование, встретил его более чем неприветливо. На невинные вопросы посетителя он отвечал резко, с раздражением, не пытаясь скрыть неприязнь. А ведь на данную процедуру не посылают человека, у которого подозревают, скажем, радикулит. И больной, вне всякого сомнения, догадывается, чего опасается лечащий его доктор, когда посылает на такое исследование.
- Понимаешь, эта психологическая пытка продолжалась несколько дней, - рассказывал мне товарищ. - Не удовлетворившись информацией, полученной с помощью магнитного томографа, меня направили на рентгеновский. И за все это время я не увидел у специалистов, которые меня обследовали, ни единой улыбки, не услышал от них ни одного приветливого, одобряющего слова. В результате перенесенного стресса у меня усилилась гипертония и появились первые признаки диабета…
А вот еще одна зарисовка с натуры. Человек приходит в поликлинику. Врач его обследует и говорит: ничего страшного, принимайте лекарства, которые я выпишу, и все пройдет. Но лекарства не помогают. Пациент снова обращается к тому же доктору: я, мол, был у вас два месяца назад, но лечение не пошло впрок. И тут врач, не отводя глаз, начинает его убеждать, что он приходил совсем с другими жалобами. «А вы, уважаемый доктор, стали откровенно врать, - думает больной. - Но раз врач таким способом перестраховывается, значит, у меня что-то очень опасное». Вот вам и вся деонтология…
Медики полушутя говорят: «История болезни пишется для прокурора», прокомментировал этот эпизод профессор Грандо. Тотальная перестраховка - бич нашей медицины. Во многих случаях врачи отправляют пациентов на разного рода обследования только ради галочки - на всякий случай. А ведь среди таких процедур и рентген, и весьма малоприятная клоноскопия, и ряд других «скопий», за которые приходится выкладывать немалые деньги. Если ты чего-то не знаешь, не уверен в своем диагнозе, собери консилиум, посоветуйся с более опытными коллегами. Ведь больной - не подопытный кролик. За границей в случае подобной перестраховки у врача могут возникнуть серьезные неприятности. За такими вещами строго следят страховые компании. А у нас больные часто теряют зря и время, и деньги.
«Настоящий врач не может притерпеться к чужим страданиям, - писал киевский профессор Ефрем Лихтенштейн. - Это глубоко нравственные переживания. В них заложен мощный стимул к непрестанному повышению профессионального уровня, обогащению своего ума и души величайшими достижениями человеческой культуры, расширяющими и углубляющими представления о человеке, его психологии и заложенных в нем возможностях». Передо мной лежит его книга «Помнить о больном», изданная в Киеве более 20 лет назад. На ее титульном листе значится: «Пособие по медицинской деонтологии». От этой книжки трудно оторваться. Основные положения врачебной этики здесь ярко проиллюстрированы деонтологическими элементами в творчестве Толстого, Тургенева, Чехова и Флобера. А вот что пишет в послесловии об ее авторе известный писатель и дипломат Юрий Щербак: «…Осенью 1954 года, будучи студентом третьего курса санитарно-гигиенического факультета Киевского медицинского института, я впервые увидел Ефрема Исааковича Лихтенштейна… В аудиторию больницы имени Октябрьской революции вошел невысокий, худощавый человек в элегантном сером костюме; слегка поклонившись слушателям, он неторопливо занял место у кафедры. Странное дело - мы не знали лектора, но почему-то внезапно оборвались все разговоры и привычный студенческий шум, и в аудитории воцарилась мертвая тишина. Тихим голосом начал он свою лекцию, и как завороженные вслушивались мы в его слова, открывшие для нас целый мир человеческих страданий, надежд и чувств… Будучи тонким, вдумчивым клиницистом, блестящим диагностом, Ефрем Исаакович непрестанно учил нас одной большой и нелегкой науке - видеть в больном не учебно-наглядное пособие по терапии, а живого, страдающего человека во всей его сложности и неповторимости…»
Мог ли предположить автор знаменитого пособия, ставшего для целого поколения наших медиков настольной книгой, что в последнем году просвещенного ХХ века во всем лекционном курсе Национального медицинского университета на деонтологию будет отведено всего 2-4 часа? А потом мы удивляемся, что для некоторых наших врачей личность больного и его внутренний мир - пустые слова. С тех пор как профессор Грандо ушел на пенсию и перестал читать курс деонтологии, в медицинском университете такого предмета нет вообще. В то время как, например, в США в число обязательных дисциплин, которые должны сдавать врачи-иммигранты из стран СНГ для подтверждения своего диплома, входит врачебная этика. Как видим, у американцев есть все основания считать, что наши доктора в деонтологии не сильны. А вообще в заокеанских университетах это очень серьезный предмет. Причем упор тут делается на правовые и социально-психологические вопросы.
- Недавно, - рассказал профессор Грандо, - один уважаемый киевский доктор мне говорит с иронией: «Ну что за предмет вы читали? Разве мы не знаем, как разговаривать с больными?» Я ему отвечаю: «Неужели вы и впрямь считаете, что, похлопав пациента по плечу и назвав его «голубчиком», овладели деонтологией?» Раньше врачами были Чехов, Вересаев, Булгаков. В Украине работали такие блестящие клиницисты, как Стражеско, Маньковский, Яновский, Коломийченко. А сейчас наши медики, к великому сожалению, помельчали. Личностей подобного масштаба среди них уже нет…
Да, слово столь же серьезный инструмент медицины, как лекарства и скальпель. Не желая этого понимать, немало наших врачей, особенно молодых, на глазах превращаются в циничных прагматиков. У таких докторов под белым халатом нет сердца, говорят пациенты. И я не уверен, что они так уж не правы.