Представьте ситуацию: случилось ДТП, несколько человек получили травмы различной степени тяжести. Приезжает скорая помощь. Но медики не спешат открывать свои чемоданчики, а спрашивают водителя и пассажиров: знают ли они правила дорожного движения? Знают. Тогда почему попали в аварию? И вместо того, чтобы остановить кровотечение и зафиксировать сломанные руки-ноги, устраивают тестирование. Тот, кто допустил ошибки, должен все выучить, а уж потом дойдет дело до госпитализации и лечения.
По мнению медиков, примерно такой алгоритм лечения дифтерии предлагает Министерство здравоохранения. Врачи, столкнувшись с эпидемией дифтерии в 90-е годы, ныне автоматически отслеживают любую информацию, связанную с этим заболеванием. Когда в Киеве госпитализировали четырехлетнего малыша с подозрением на дифтерию, это очень встревожило специалистов - болезнь передается воздушно-капельным путем, и остановить ее распространение, как показывает опыт, очень непросто. Родители тоже заволновались - не только в столице, но и во всей стране: лечить дифтерию нечем - сыворотки нет, и неизвестно когда появится.
Тревожились все, кроме Минздрава. Там заявили, что нужно вовремя делать прививки и тогда не будет никаких проблем. Если не сделали - пеняйте на себя. Да и чего переживать? Эпидемии дифтерии в Украине нет, и быть не может.
К счастью, мальчик выздоровел, диагноз не подтвердился. Но это не было ошибкой врачей. Диагностировать любое инфекционное заболевание сложно - необходимо время на разные посевы и обследования, а также настороженность по отношению к особо опасным инфекциям - они очень часто протекают в атипичной форме. Дифтерию называют детской болезнью, но в последние годы ею болеют больше взрослых, чем детей.
"Много лет не было слышно о вспышках дифтерии, но сейчас фиксируют случаи заболевания по всему миру, - объясняет ситуацию заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета профессор Ольга Голубовская. - Это случается в разных странах - и в развитых, и с низким уровнем жизни. Серьезная ситуация сложилась в Венесуэле - там эпидемия дифтерии. Были случаи заболевания в Испании, где тоже возникали проблемы с доставкой сыворотки - ее сложно найти, если она требуется срочно.
Почему все это так беспокоит меня и моих коллег? В 90-е годы Украина пережила страшную эпидемию дифтерии. Были вспышки и в других странах - к примеру, в Швеции, но там их быстро локализовали, а у нас дифтерия бушевала около 10 лет. И унесла очень много жизней. Тогда впервые в истории было зафиксировано, что в огромном количестве болели взрослые люди. В отделении мы впервые видели такие клинические формы, которые очень редко встречаются, они даже не были описаны в литературе. Случались даже параличи: люди, перенесшие болезнь, несколько лет оставались обездвиженными. Ситуацию спасало то, что тогда у нас хотя бы была антитоксическая сыворотка - в любом инфекционном отделении холодильники были забиты.
- Единственной защитой от дифтерии называют вакцинацию. Но болезнь поражает и взрослых. Как их защитить от дифтерии?
-Безусловно, вакцинация нужна. Это минимизирует риски. Но не снимает проблем с обеспечением сыворотками!
Нельзя отбрасывать опыт, полученный нашими клиниками во время эпидемии. В 90-е годы болело много людей, которым делали прививки. Наукой доказано, что ни одна вакцина не обеспечивает 100-процентную защиту. Даже очень эффективная вакцина против желтой лихорадки - и та не имеет стопроцентного действия. У 7% вакцинированных людей не вырабатываются защитные антитела. По разным причинам. На эту тему было подготовлено много публикаций, постоянно ведутся исследования . Это не отрицает необходимость проведения вакцинации. Но нужно учитывать, что заболеть может любой ребенок или взрослый - и тот, кто сделал прививку, и тот, кто ее пропустил. Спасение от дифтерии зависит от сыворотки. Сейчас, по логике министерства, если человек заболел - сам виноват, поскольку вовремя не сделал прививку.
А если сделал - и все же заболел?.."
Инфекционные заболевания развиваются стремительно, а обследования, те же бакпосевы, например, могут длиться несколько дней. В каком состоянии наши лаборатории - давно известно, и с каждым годом ситуация ухудшается. То же самое и с обеспечением медикаментами, дыхательной аппаратурой, инструментарием и т.д. В такой ситуации здоровье и жизнь больного зависит не от утвержденных в министерстве международных протоколов, а скорее от того, как сойдутся звезды. И в первую очередь - от врача, способного поставить диагноз еще до получения всех результатов анализов, по клинической картине, по особым приметам, присущим той или иной болезни. Дифтерия очень напоминает ангину - поэтому их часто путают и допускают ошибки при лечении. Но есть характерные детали и метод обследования, позволяющие безошибочно распознавать эту опасную болезнь.
"Дифтерию часто называют ангиной, вызванной специфическим возбудителем. Поэтому при ангине больных необходимо обследовать на дифтерию, - подчеркивает Ольга Голубовская. - Классическая дифтерия имеет яркую "визитку" - фибринозную пленку на ротоглотке. Кто ее увидит хоть раз, потом обязательно ее узнает. Если, конечно, есть настороженность к этой болезни и внимательный подход к пациентам.
Но это характерно для классической формы дифтерии, а во время эпидемии более половины случаев протекали атипично. Смотришь - кажется, обычная гнойная ангина. Как уточнить диагноз? Наша кафедра тогда была методическим центром, наши специалисты разработали рекомендации, был подготовлен приказ о том, что нужно брать не только бакпосев, но и обязательно - микроскопию из ротоглотки.
Дифтерийные палочки имеют характерный вид: если взять мазок, под микроскопом можно их увидеть. Если у больного их обнаруживали - подозревали дифтерию и вводили сыворотку. Это было ориентиром для врачей. И спасением для больных. На бакпосев необходимо минимум три дня, а микроскопию можно выполнить за полчаса.
И сейчас эти приказы действующие, они должны выполняться. Тогда значительно легче будет поставить правильный диагноз.
В практической медицине редко встречаются ситуации, когда все ясно и понятно, как в учебнике. Врачи знают: если диагноз под вопросом, если есть несколько диагнозов, то до выяснения ситуации, пока идет обследование, больного нужного вести согласно самому тяжелому из них (диагнозов). Поэтому при дифтерии - если у вас 99% за ангину, а 1% за дифтерию - вы должны вести больного как дифтерийного. Поскольку требуется специфическое лечение. Ничего страшного не произойдет, если он получит сыворотку, а впоследствии результаты анализов не подтвердят дифтерию. Гораздо хуже, когда больного будут лечить от ангины, а позже выявится дифтерия, которую непросто распознать, если она атипична. Время, в данном случае играющее ключевую роль, будет упущено. Почему это опасно? Через 3–4 дня патологические изменения в ротоглотке исчезнут, появится видимость благополучия, больного выпишут домой. А через пару недель он может умереть от тяжелейшего миокардита".
Дефицит опытных кадров в инфекционных отделениях и лабораториях, неполная диагностика, неточный диагноз… Наверное, поэтому и невозможно получить точный ответ - есть у нас случаи дифтерии или нет. Ее могут не диагностировать по разным причинам - нет современного оборудования в лабораториях, в дефиците тест-системы, реактивы, инструментарий и т.д. Не секрет, что иногда срабатывает телефонное право - не ставить тот или иной диагноз, особенно если касается опасных инфекционных заболеваний. С благими намерениями - чтобы не сеять панику, и, конечно же, - не портить статистику. Но если бы врачи-инфекционисты не стали быть тревогу по поводу заболеваний и смертности от ботулизма - неизвестно, сколько еще людей стали бы жертвами вяленой рыбы и других продуктов. Ботулизм и дифтерию в данном случае объединяет не только дефицит сывороток, но и отсутствие четкой программы действий, направленной на профилактику и борьбу с опасными инфекционными заболеваниями, список которых постоянно расширяется.
"В этом году всех напугал ботулизм. Но эпидемии ботулизма не будет, а что касается эпидемии дифтерии - вопрос открытый, - говорит Ольга Голубовская. - Вспышек дифтерии у нас не было много лет. Но ни один специалист не возьмет на себя смелость (или наглость) сказать, что мы ее победили. Дифтерия всегда начинается не массово, а с единичных случаев. Как бы зондирует ситуацию, проверяет, как ее встретят.
- Если сывороток против дифтерийного токсина нет - значит, путь открыт?
- Страшно думать о последствиях, если начнется рост дифтерии, а сыворотки так и не будет. Это не новость, что нет
сывороток для целого ряда патологий (в том числе столбняка, бешенства и др.) - вопрос не решается на протяжении нескольких лет. Страшно то, что нет никакой программы - где и как их искать, покупать, и когда они появятся в областных и других больницах.
Напомню, что дифтерия передается воздушно-капельным путем, распространяется очень быстро. Врачи-инфекционисты спокойнее, чем другие, реагируют на вспышки различных заболеваний, они знают, как действовать в том или ином случае. Но те медики, которые видели дифтерию в 90-е, - очень ее боятся. Если начинается эпидемия - ситуация становится неуправляемой, очень тяжелой. Но тогда у нас были запасы
сыворотки. А сейчас в холодильниках - пусто. К тому же в отделениях нет в достаточном количестве дыхательной аппаратуры, которая позволяет держать больных на управляемом дыхании до того момента, пока им введут сыворотку.
- Это единственный способ спасти больного? Антибиотики или другие препараты не помогают?
- Основной удар по организму наносит дифтерийный токсин. Его главные мишени - сердце, нервная система и почки. Во время эпидемии больные погибали от миокардитов, хотя у них фиксировали минимальные изменения в ротоглотке, патологоанатомы удивлялись такому обширному поражению сердечной мышцы. Нейтрализовать токсины ничто не поможет - ни антибиотики, ни другие препараты. Их нейтрализует только антитоксическая сыворотка.
Врачи с ужасом вспоминают то состояние беспомощности, которое приходится переживать, когда привозят больного: его можно спасти, но нечем. Это самое страшное в нашей работе. Решающую роль при заболевании дифтерией играет временной фактор - чем раньше больной попадает в больницу, чем быстрее получает сыворотку - тем лучше идет процесс лечения. Особенно это важно в случаях с тяжелой формой дифтерии.
Трудно представить, что мы в отделении будем делать, когда привезут больного с подозрением на дифтерию. Сыворотки нет, и никто не знает, когда она появится. Минздрав не информирует, какие шаги предпринимают для решения этой проблемы, чего и когда нам ожидать.
По понятным причинам решено не закупать сыворотку российского производства. А у кого будем покупать? Производство сыворотки в Европе сокращено, практически свелось к минимуму. Причина проста: процесс дорогостоящий, спрос небольшой, ведь случаев дифтерии встречается мало. Даже если можно купить ее в Европе, стоимость будет очень высокой. Но есть и другие регионы, где ее производят, у нас достаточно специалистов, которые вполне могут решить эту задачу.
- В соцсетях советуют не надеяться на чиновников, а на всякий случай купить у тех, кто привозит сыворотку из соседней страны. Это, конечно, незаконный путь. Но когда приходится в срочном порядке искать сыворотку для спасения родного человека (как это было при ботулизме, укусах бешеных животных и др.) - о регистрации препаратов, запретах и прочем думать некогда.
- Если ни в больницах, ни в аптеках нет сыворотки для лечения таких заболеваний, как ботулизм, дифтерия и т.д. - люди ищут возможность привезти их из соседней страны. Выбор небольшой: или умирать, или найти сыворотку.
Врачей очень удивило заявление руководства Минздрава, что Украине вообще не грозит эпидемия дифтерии. Ее, мол, нет, и не будет. Интересно было бы узнать аргументы в пользу такого заявления. По данным ВОЗ, Украина страна вошла в восьмерку стран с самым низким уровнем вакцинации. Нынешний уровень - менее 50%. Даже в непростые 90-е годы было около 80% вакцинации. Если уровень коллективного иммунитета падает ниже 95% - невозможно гарантировать , что не случится вспышек или эпидемий инфекционных заболеваний.
В этой ситуации давать прогнозы - дело неблагодарное и весьма сомнительное. Возбудители инфекционных заболеваний до сих пор недостаточно изучены и мало предсказуемы. Будет эпидемия или нет - покажет время. Наш долг - быть готовыми к любой вспышке".
Эпидемия давно прошла, но дифтерия на нашей территории осталась. Медицинская статистика свидетельствует, что заболевания регистрируются ежегодно. Так, в 2010 году было зафиксировано 17 случаев дифтерии, из них 2 у детей (до 17 лет). В 2011 году - 8 заболевших, из них 2 детей. В 2012-м - 5 заболевших, из них 1 ребенок.
По данным Украинского центра по контролю и мониторингу заболеваний МЗ Украины в 2013 году было зарегистрировано 6 случаев дифтерии в разных областях, в том числе в Киеве. Из них 2 детей и 4 взрослых. Известно также, что все заболевшие в свое время были вакцинированы. Дифтерией намного чаще болеют в городах, чем в сельской местности, взрослые заражаются намного чаще, чем дети. Более поздние данные найти сложно: руководство Минздрава неоднократно менялось, решение проблем с инфекционными заболеваниями не входило в число приоритетов деятельности ведомства.
Готово ли Министерство здравоохранения к борьбе с инфекционными заболеваниями? Судя по высказываниям и.о. министра У.Супрун, там не видят никаких проблем ни с дифтерией, ни с другими инфекционными заболеваниями. Комментируя ситуацию с киевским малышом, чиновница заявила, что в Украине нет случаев дифтерии и никакой эпидемии быть не может.
Эксперты тут же напомнили, что всего полгода назад, весной, и.о. министра заявляла прямо противоположное, утверждая, что "в Украине есть эпидемия коклюша и дифтерии". Многие интернет-ресурсы также распространили интервью, в котором чиновница говорила, что "дети каждый день болеют столбняком, дифтерией, коклюшем". В соцсетях, обсуждая ситуацию с дифтерией, подметили интересную деталь. Когда речь идет о закупках вакцины и прививках - Минздрав тут же объявляет эпидемию, а если касается сывороток - ее отменяют. А все проблемы как были, так и остаются на плечах родственников больного, жизнь и здоровье которого зависит от нескольких флаконов сыворотки. Они бы и рады ее купить, да негде, придется искать контрабандную. Она, конечно, запрещена, но альтернативы ей нет. Кстати, уже не первый год.