— Не надо нас больше вызывать, — уходя, хмуро бросил жене больного врач скорой помощи.
Ночью Владимиру Леонидовичу стало очень худо, и бедная женщина, глядя на страдания мужа и будучи бессильной чем-либо помочь, дрожащей рукой опять набрала «03». Бригада «скорой» доставила его в больницу. Но буквально на следующий день врач потребовал забрать тяжелобольного домой либо поместить в специализированную клинику. В ней отказались его принять, мол, нет мест. Денег на лечение и лекарства не было. Пока друг несчастного метался в поисках помощи, его выписали. Врачи отказались от «бесперспективного» больного. По истечении нескольких дней он умер. Владимир Леонидович прожил многотрудную трудовую жизнь, был достойным человеком. А вот умирать пришлось… Рассказывая об этом, близкий друг покойного не смог сдержать горькую мужскую слезу.
Бесперспективный больной… В последнее время в среде медиков все чаще можно услышать такое словосочетание. Раньше врач мог сказать: безнадежный пациент. Теперь говорит — бесперспективный. Улавливаете разницу?.. Сегодня более 80 процентов жителей Украины имеют доходы, ниже прожиточного минимума. Любого из них может постичь участь «бесперспективного» пациента.
По уровню смертности населения Украина в 2000 году заняла первое место в Европе. В докладе Европейского регионального бюро ВОЗ за 2002 г. подчеркивалось: «В условиях мирного времени прецедентов в изменениях такого масштаба просто не существует». Несмотря на незначительное увеличение рождаемости, наметившееся в последние два года, количество населения Украины продолжает убывать, смертность не уменьшается. И в такой ситуации (какой цинизм!) нынешнее правительство победно рапортует о повышении уровня жизни в стране.
В цивилизованном обществе одной из главных доминант, определяющих качество (уровень) жизни, является уровень медицинского обслуживания. Не подлежит сомнению, состояние дел в нашем здравоохранении сегодня не устраивает никого: ни рядовых граждан, ни власть предержащих. Последние, а также те, у кого есть деньги, ездят лечиться и рожать за рубеж. А поэтому не приходится удивляться, что качественных изменений в этой жизненно важной отрасли не происходит.
Время от времени «наверху» звучат призывы об улучшении доступности медицинской помощи. В прошедшем году отрасль профинансирована из бюджета на все сто процентов, то есть в запланированном объеме. Более того, денег на здравоохранение было выделено на 2 млрд. грн. больше, чем в 2002-м. Интересно, ощутил ли это хоть кто-то из пациентов? Ответ очевиден: нет. И понятно почему.
Сегодня в нашем здравоохранении господствует принцип не оплаты медицинских услуг, а содержания сети государственных и коммунальных медучреждений. Выделяемые на отрасль средства не доходят до пациента, а расходуются на потребности системы (оплату труда медиков, содержание помещений, коечного фонда, обслуживающего персонала, коммунальные услуги, и только малая толика — на медоборудование и лекарства). О порочности такой практики говорится давно, а вот изменить ее до сих пор не решался никто.
О намерениях нынешнего руководства Минздрава в отношении реорганизации системы здравоохранения было заявлено в июле прошлого года на расширенной коллегии медицинского ведомства. (См. публикацию «Не ждали?..», «ЗН», №31, 2003 г.) Тогда это вызвало неоднозначную реакцию. Высказывались опасения по поводу радикальности некоторых из предложенных мер. Для доработки концепции реформы была создана рабочая группа, в которую вошли ученые, врачи, народные депутаты, руководители отрасли.
В январе нынешнего года вышло поручение Президента Украины о необходимости незамедлительных действий по реформированию отрасли. Это послужило отправной точкой для активизации процесса подготовки реформы. Несколько дней назад на расширенной коллегии Минздрава министр здравоохранения Андрей Пидаев выступил перед медицинской общественностью с докладом «Возможный путь реорганизации системы здравоохранения Украины».
Почему же в течение последних десяти лет ведутся только разговоры о реформировании отрасли, а реальных преобразований не произошло? Объяснение сему следует искать, по мнению разработчиков концепции, в частности международных экспертов, в отсутствии заинтересованности в изменениях у ряда корпоративных групп, а именно: управленцев здравоохранения всех уровней, врачебной «элиты», фармацевтических компаний. Не секрет, что многих существующее положение дел вполне устраивает (в мутной воде легче рыбку ловить).
Сегодня отечественное здравоохранение остается неким островом среди бушующего рыночного моря. Проносящиеся штормы и тайфуны разрушают основы модели (системы Семашко), которая для своего времени была признана образцовой. Однако ее потенциал, по мнению специалистов, был исчерпан уже к концу 60-х годов прошлого века. Политика наращивания ресурсных показателей и мощностных характеристик в конце концов привела к тому, что обеспеченность койками и врачами достигла в бывшем СССР одного из самых высоких показателей в мире. Это не привело к улучшению здоровья населения. Скорее, наоборот: чем больше врачей, тем больше больных, чем больше «узких» специалистов, тем больше болезней.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают, что объективную потребность населения в медицинской помощи можно представить в виде пирамиды. Из каждой тысячи человек в течение месяца у 750 возникают те или иные проблемы со здоровьем, из них 250 требуют консультации врача первичного звена, из их числа пяти необходима консультация «узкого» специалиста и только одному — помощь в высокоспециализированном центре. Таким образом, самая высокая потребность — в первичной помощи, значительно ниже — в специализированной, еще ниже — в высокоспециализированной. Этому должна соответствовать и структура потребления медицинских услуг.
В то же время у нас эта структура напоминает перевернутую пирамиду — на первичном уровне начинается и заканчивается лечение менее чем в трети случаев, доминирует же специализированная и стационарная помощь. Соответственно, основную часть средств (до 80%) поглощает стационарная помощь, на амбулаторную специализированную помощь затрачивается около 15 %, на долю первичной помощи остается только 5% от суммы, выделяемой на здравоохранение.
Первичная медико-санитарная помощь — основное звено системы здравоохранения любой страны. Действующая ныне в Украине структура оказания медицинских услуг деформирована, даже само понятие «первичная медицинская помощь» охватывает поликлинику в целом, а не ее первичное звено. У нас врач первичного звена (участковый терапевт), который, по идее, должен отвечать за здоровье населения своего участка, на самом деле превратился тоже в «узкого» специалиста — по терапевтической патологии внутренних органов. Кому не знакома ситуация — придя в поликлинику, пациент вынужден обойти всех «узких» специалистов, где каждый найдет у него «свою» болезнь, ему выпишут кучу рецептов на «очень хорошие» лекарства, он потратит на них свои сбережения, а через какое-то время опять придется идти в поликлинику и все повторится. (Недаром у нас существует пословица: чтобы лечиться, нужно иметь здоровье.) При этом за результаты такого лечения никто не отвечает.
Недостатки нашего здравоохранения мы ощущаем не только, как говорится, на собственной шкуре, но и на своем тощем кошельке. Доказано: большая часть объема затрат на оказание медицинской помощи оплачивается самим населением— 51 — 75 %, что, как уверяют специалисты, превышает консолидированный бюджет на здравоохранение. Для сравнения: в странах с развитой рыночной экономикой доля расходов личных средств граждан в совокупном объеме затрат на здравоохранение составляет в среднем 24 %.
Специалисты отмечают ряд характерных особенностей (как общих, так и отраслевых), при которых предстоит осуществлять реорганизацию отечественной системы здравоохранения. В частности, это:
— общая экономическая нестабильность и дефицит государственного финансирования отрасли;
— доходы 83,3% людей ниже прожиточного минимума (в том числе и врачей), 27,2% населения находится за чертой бедности;
— депопуляция населения страны (смертность почти вдвое превалирует над рождаемостью — 8,1 и 15,7 на 1000 чел. соответственно);
— уровень здоровья населения на 73,0 — 77,5% расценивается как низкий или ниже среднего;
— рост уровня заболеваемости за последние пять лет — сердечно-сосудистые заболевания (на 46,0%), гипертоническая болезнь (68,0%), туберкулез (37,0%), СПИД — в 3,5 раза и др.;
— несовершенство законодательной базы.
На основании общих рекомендаций ВОЗ и обобщения мирового опыта определены четыре главных аспекта, которые нужно учитывать при реорганизации системы здравоохранения. Во-первых, планируемые реформы не должны быть затратными, то есть требующими значительных средств на их реализацию. Во-вторых, не проводить коренную ломку имеющихся медицинских структур и инфраструктуры — это затратный путь. В-третьих, трансформацию и реструктуризацию системы осуществлять поэтапно, а не методом «шоковой терапии». И в-четвертых, не копировать чужие модели реорганизации — при экономической нестабильности, финансовом и ресурсном дефиците это особенно опасно.
Краеугольным камнем преобразований должна стать реорганизация первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и переход к практике семейной медицины. Центральной фигурой системы охраны здоровья видится семейный врач (врач общей практики). Его функции коренным образом отличаются от тех, которые выполняет ныне участковый терапевт, получающий мизерную ставку и смотрящий на пациента с точки зрения его платежеспособности. Семейный врач должен отвечать как за процесс лечения, так и за конечный результат. Поэтому первым делом необходимо создать условия, при которых он будет заинтересован в качественном медицинском обслуживании. Сделать это, как свидетельствует опыт — никакой не зарубежный, а наш, отечественный, например, г. Комсомольск Полтавской области, — не так сложно, даже в нынешних финансовых условиях.
На принципах семейной медицины могут работать разные типы медучреждений: амбулатории общей практики (семейной медицины), отделения семейной медицины в поликлиниках, центры семейной медицины (центры здоровья) и др. Пациент имеет право свободного выбора семейного врача. Выбор оформляется документально и представляет своеобразный договор между пациентом и врачом.
Первым шагом на пути реорганизации станет изменение правового статуса учреждений ПМСП, предоставление им юридической и экономической самостоятельности, т. е. придание им статуса медицинских предприятий. Они могут иметь любую форму собственности: частную, государственную, коммунальную, коллективную.
Второй шаг — это изменение практики финансирования первичной медицинской помощи. Она осуществляется по подушному нормативу с использованием схемы фондодержания. Это создает возможности для интеграции системы медицинской помощи различных уровней.
Деньги, которые собираются в виде налогов на здравоохранение, предполагается вернуть (хотя бы частично) пациентам для оплаты медицинских услуг. Например, семейный врач как юридическое лицо заключил договорные отношения с 1000 пациентов. Из консолидированного бюджета на каждого жителя приходится около 180 грн. Эти деньги поступают на счет семейного врача. Кроме того, на оказание медицинской помощи могут быть использованы страховые взносы и взносы в больничную кассу, которую организуют сами пациенты. Семейный врач, в случае необходимости, направит пациента на диагностику или анализы, отведет на консультацию к окулисту или другому специалисту, а если потребуется лечение в клинике или операция, позаботится о том, чтобы все было сделано как можно лучше. Появится рынок медицинских услуг, который и отрегулирует соотношение «цена — качество». Сегодня такого рынка нет, процветает теневая торговля услугами, проявляющаяся в самом неприглядном, а то и криминальном виде.
Третий шаг направлен на преобразования в системе стационарной помощи. Сегодня по-прежнему бюджетные деньги выделяются на количество койко-мест, которые зачастую используются неэффективно, а то и просто пустуют. Люди во многих случаях отказываются от госпитализации — из-за отсутствия средств. Условия же в наших больницах общеизвестны.
Предполагается провести дифференциацию действующих стационаров. Первый уровень — больницы для лечения острых форм заболеваний — основной тип учреждений в реформированной системе стационарной помощи. Здесь будет сконцентрировано все самое лучшее: диагностическое и лечебное оборудование, интенсивные технологии, круглосуточный врачебный уход. Второй уровень — отделения и больницы для лечения пациентов с хроническими заболеваниями и реабилитации. В них будут предусмотрены условия для длительного пребывания пациентов. И третий уровень — больницы сестринского ухода и хосписы, чего у нас практически нет. А поэтому нередки ситуации, описанные в самом начале. Ситуации, которых, в принципе, быть не должно в цивилизованном обществе.
Так схематически можно представить предложенный вариант реорганизации системы здравоохранения. По мнению руководства отрасли, реализация этих мер позволит в нашей деформированной структуре оказания медицинских услуг перенести акцент на первичное звено (т. е. вернуть пирамиде естественное положение), улучшить медицинскую помощь, рационально использовать денежные средства и другие ресурсы. Хотя, несомненно, для того, чтобы запустить механизм преобразований, заставить его работать, потребуется немало усилий. В первую очередь это касается подготовки кадров. При потребности 21 тыс. семейных врачей у нас подготовлено всего около четырех тысяч, больше половины которых только называются таковыми, а по сути являются обычными участковыми. Второе необходимое условие — соответствующая законодательная база. В принципе, многие нормативно-правовые документы уже наработаны. (За последних десять лет их вышло 231!) Остановка — за принятием решений на высшем уровне.
В поручении Президента определены сроки проведения реорганизации системы здравоохранения — 2004 год.
Дождались?..
P. S. Дождемся ли?.. Сомнения вполне оправданы. Уже не единожды под громогласные лозунги затевалась кампания по реформированию системы здравоохранения. Вспомним хотя бы движение «Пульс Украины», нашумевшее перед прошлыми президентскими выборами. Но очень скоро оказалось, что медиков просто использовали в политических играх. Прошло четыре с половиной года, приближаются очередные выборы, и снова вспомнили о реформе. Симптоматично, не правда ли?