В нашей поликлинике еще года три назад вы могли попасть к эндокринологу, позвонив в регистратуру за день, максимум за два до визита к врачу. Теперь нужно записываться за неделю. «Вот развели бюрократию!» — пожаловался при встрече участковому доктору. «Бюрократию? — удивилась она. — Нет, тут совсем другое. Количество эндокринных больных увеличивается неправдоподобными темпами. В Киеве ежедневно выявляют десятки людей, страдающих сахарным диабетом…»
Неужели положение действительно столь серьезное или у страха глаза велики? Этот вопрос я задал директору Института эндокринологии и обмена веществ имени В.Комиссаренко Академии медицинских наук, члену-корреспонденту НАН и АМН Украины, доктору медицинских наук, профессору Николаю ТРОНЬКО.
— К сожалению, ситуация и впрямь чрезвычайно сложная. Проблему сахарного диабета сегодня следует рассматривать не только в чисто медицинском, но и в широком социальном аспекте, — подчеркнул Николай Дмитриевич. — Ведь данный недуг в неинфекционной патологии стоит на третьей ступеньке — за сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Если в 1994 году на земном шаре насчитывалось около 110 миллионов людей, страдающих сахарным диабетом, то, по прогнозам экспертов ВОЗ, через 15 лет их будет 240 миллионов. Можно считать доказанным, что каждые 9—12 лет количество таких больных удваивается. В то же время в лечении сахарного диабета сейчас достигнут колоссальный прогресс. В частности, получены высокоочищенные человеческие и монокомпонентные свиные инсулины. Недавно наука сделала еще один важный шаг. Появились синтетические аналоги инсулина, которые намного быстрее, чем он, реагируют на прием пищи и создают физиологическую концентрацию глюкозы в крови.
— Выходит, количество больных должно сокращаться, а их число с каждым днем увеличивается? Чем объяснить подобное противоречие?
— Прямые причины назвать здесь трудно. На рост заболеваемости влияет несколько различных факторов.
— Ситуация, сложившаяся в Киеве, типична для всей страны или различные регионы выглядят в этом отношении неодинаково?
— По официальным данным, в Украине насчитывается около миллиона больных. Но согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным Институтом эндокринологии и обмена веществ, на двух зарегистрированных пациентов приходится еще четверо-пятеро людей, не подозревающих о своем несчастье. Иными словами, у нас таких больных не миллион, а в 2—2,5 раза больше. В экономически развитых странах заболевшие сахарным диабетом составляют 4—6 процентов всего населения. У нас, согласно статистике, их 4 процента. Но если учесть невыявленных, получим те же 4—6. В среднем на 100 тысяч жителей в Украине приходится 1450—1600 больных сахарным диабетом. Но в восточных районах из каждых 100 тысяч им страдают 2000 человек, а в западных — 1200. В сельской местности такая патология распространена несколько меньше. Это, по всей вероятности, связано с объемом физической нагрузки и режимом питания. Самые низкие цифры характерны для региона Карпат.
Нужно заметить, что болезнь, о которой мы с вами говорим, имеет две модификации. Диабет первого типа — так называемый инсулинозависимый — больше характерен для детей и людей молодого возраста. Он связан с повреждением островков лангерганса поджелудочной железы и вызывает нарушение всех видов обмена веществ. Второй фактор — сбои в иммунной системе. Механизмом, запускающим такой процесс, по всей видимости, являются некоторые особенности окружающей среды. Например, высокую заболеваемость диабетом первого типа отмечают в скандинавских странах.
Вторая модификация — инсулинонезависимый диабет. Впрочем, подобное определение не совсем точно, поскольку довольно значительная часть больных все же нуждается в подкалывании инсулином. Хотя в основном лица, страдающие диабетом второго типа (а их более 80 процентов), принимают сахароснижающие таблетированные препараты.
— Говорят, эта болезнь поражает главным образом людей тучных?
— Диабет 2-го типа действительно связан с ожирением. Ученые США (а лишний вес имеет каждый второй американец) установили, что если масса тела превышает нормальную на 30—40 процентов, вероятность заболеть значительно возрастает. Для лиц, страдающих диабетом 2-го типа, характерна так называемая инсулинорезистентность. У человека синтезируется достаточное количество инсулина, однако ключ не подходит к замку. Реакция клеток на инсулин нарушается. Они перестают его «узнавать». В результате происходят изменения обмена веществ, связанные с нарушением усвоения глюкозы.
— С сахарным диабетом медицина знакома давно. Поэтому, наверно, накоплен большой опыт его лечения. Насколько мне известно, во многих лабораториях мира, и в частности в вашем институте, уже много лет ведутся исследования по подсадке больным клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин.
— Для людей, страдающих диабетом 1-го типа, инсулин жизненно важен. Заменить его нельзя ничем. Но вы правы, уже два десятка лет ученые Соединенных Штатов и Западной Европы работают над методами культивирования островков лангерганса — клеток, непосредственно синтезирующих этот гормон. Более того, в Европе существует ассоциация по их трансплантации. Длительное время ее возглавлял профессор Федерлин из Германии, с которым хорошо знакомы многие украинские эндокринологи. У нас в институте подобные исследования начались еще при академике В.Комиссаренко. Однако за рамки клинического эксперимента и в Украине, и за рубежом такие работы пока не вышли.
— А в чем они заключались?
— Мы брали клетки поджелудочной железы у человеческих эмбрионов (из абортивного материала), а также новорожденных поросят, культивировали их по специальной методике и затем пытались осуществить трансплантацию. Но мне не хотелось бы, чтобы у вас сложилось впечатление, будто сегодня это некая панацея. Направление действительно оригинальное и чрезвычайно актуальное. Тем не менее оно еще требует очень глубокого научного обоснования.
— Николай Дмитриевич, мне непонятно, почему столь важные исследования за два десятилетия так и не дошли до широкого клинического применения. В чем тут загвоздка?
— Если говорить коротко, не удается решить проблему иммунологической совместимости. На Западе пытаются как бы смоделировать поджелудочную железу. В капсулу, изготовленную из специальных биополимеров, вводят культуру клеток, которые, реагируя на уровень сахара, должны через особые поры постепенно поступать в кровь. Эту искусственную поджелудочную железу пытаются подсаживать больному диабетом 1-го типа. Однако, к великому сожалению, через несколько дней поры капсулы закрываются макрофагами — клетками крови, реагирующими на чужеродный белок. У нас в качестве клинического эксперимента подобные клетки пытались вводить в прямую мышцу живота. Но это еще требует серьезной технологической проработки.
— В свое время ваши специалисты пробовали имплантировать материал эмбриональной поджелудочной железы непосредственно в печень.
— Печеночная ткань — весьма специфический объект. Эксперименты проводились лишь на животных. Дальше дело не двинулось. Проблемы иммунологической несовместимости, о которых я говорил, не решены еще ни в одном научном центре мира. Чужие клетки могут функционировать в организме от силы несколько месяцев. Потом они погибают. Значит, больному их нужно вводить снова и снова. А ведь это чужеродный белок, который способен вызвать анафилактический шок. Иначе говоря, процедура может привести даже к смерти. И все же исследования не прекращаются ни на день. И я верю, что в конечном итоге барьер несовместимости удастся преодолеть.
— Тем более что полностью поджелудочную железу в ряде стран пересаживают…
— Вы правы, в области трансплантации органов в мире достигнуты огромные успехи. Пересадки сердца, печени, почек стали чуть ли не обыденным делом. К слову заметить, сейчас поджелудочную железу пересаживают вместе с почкой. Уже есть больные, живущие после подобной операции 5—7 и даже 10 лет.
— Сахарный диабет называют болезнью с тысячью лиц. Имеются в виду его многочисленные и очень грозные осложнения. Наверное, поэтому многие воспринимают такой диагноз как приговор.
— Насчет осложнений вы абсолютно правы. Отсутствие инсулина приводит к нарушениям углеводного обмена. В результате возникают тяжелые поражения сосудов и нервной системы. В частности, при диабетической ретинопатии страдают мелкие сосуды глазного дна, что приводит к резкому ухудшению зрения, а подчас и к полной слепоте. Диабетическая нефропатия чревата почечной недостаточностью. Диабет может стать причиной ампутации ног. У болеющих им в 2—3 раза чаще встречается инфаркт и инсульт. Тем не менее ни в коем случае не стал бы утверждать, что такие люди обречены. Если уровень сахара в крови поддерживать в норме, подобных осложнений на 30—50 процентов можно избежать. Кстати, в Европе в свое время была принята специальная декларация, обязывающая государства проводить профилактику сахарного диабета (не забывайте, что речь идет о здоровье многих миллионов людей!). Украина тоже подписала этот важный документ.
— Но одними декларациями в таком важном деле не обойдешься. У больных должна быть возможность легко и быстро измерить уровень сахара в крови, а самое главное — приобрести жизненно важные лекарства. Ведь человек, страдающий диабетом 1-го типа, не сделав вовремя инъекцию инсулина, может погибнуть. С другой стороны, опасный недуг поражает и богатых, и бедных…
— В 1999 году вышел указ Президента Украины, предусматривающий кардинальное измение медицинского обслуживания больных сахарным диабетом. Разработана комплексная программа, рассчитанная на многие годы. Главный ее приоритет — снабжение больных высококачественным инсулином, соответствующим стандартам, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения. Имеются в виду человеческие и монокомпонентные свиные инсулины. Но, уверен, благодаря научному прогрессу и расширению технологических возможностей на фармацевтическом рынке вскоре появятся и аналоги этих препаратов. Отмечу также тот факт, что сейчас датчане и американцы усиленно работают над пероральным, неинъекционным, инсулином. О подобных средствах шла речь в сентябре 2000 года на Европейском конгрессе диабетологов в Иерусалиме и совсем недавно — на Всемирном конгрессе диабетических ассоциаций в Мексике. Правда, новые лекарства пока еще не вышли за рамки клинических экспериментов, но работа над ними ведется очень интенсивно.
Почему так важно, чтобы вместо уколов можно было применять таблетки или аэрозоль, понять, мне кажется, нетрудно. Основная проблема в том, каким образом ввести именно ту дозу инсулина, которая в данный момент необходима организму. Ведь передозировка может вызвать гипогликемическую кому и даже стать причиной гибели пациента. Как лекарство будет дозироваться, никто не говорит (это ноу-хау). Но, видимо, ключ уже найден.
— Чтобы определить необходимое количество инсулина, больной должен знать свой уровень сахара. Иначе получается нечто вроде гадания на кофейной гуще.
— Существуют портативные глюкометры. Вы берете капельку крови и буквально через минуту видите на экране дисплея цифры, в зависимости от которых уменьшаете или увеличиваете вводимую дозу. Понятно, что наряду с проблемой снабжения больных высококачественными инсулинами на таком же высоком государственном уровне следует решать и вопрос обеспечения каждого из них подобными приборами, а также индикаторными полосками. Впрочем, не могу не сказать еще об одном исключительно важном деле, не требующем больших капиталовложений, — создании государственной системы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю. Человек должен понимать, что с ним происходит, и знать, что предпринять. Ведь сахарный диабет не грипп, который рано или поздно пройдет. Если у вас такая напасть, она, увы, на всю жизнь.
Проблема высококачественных инсулинов у нас в целом решена. В Украине пущен завод, выпускающий такой препарат по технологии немецкой фирмы «Хехст». Считаю, мы сделали важный шаг вперед, поскольку страна просто не в состоянии ежегодно тратить на эти лекарства 25—30 миллионов долларов. Теперь на очереди глюкофоты, служащие для определения уровня глюкозы в крови. Пока наши дети обеспечиваются ими за счет гуманитарной помощи. Поэтому сейчас идет речь об открытии совместных предприятий с рядом ведущих фирм Западной Европы, чтобы производить глюкофоты в Украине.
— До сих пор вы говорили главным образом о лекарственных средствах, предназначенных для больных сахарным диабетом 1-го типа. Но ведь и пациентам, страдающим второй модификацией болезни (не будем забывать, их большинство), тоже нужны лекарства — одной диетой не обойдешься. Что выпускают сегодня для них?
— В последнее время созданы новые классы сахароснижающих препаратов. Например, новонорм принимают во время еды, и он сразу же, в процессе пищеварения нормализует уровень глюкозы в крови. Могу назвать еще амарил, диабетон. Существуют и другие лекарства. Американские исследователи усиленно работают над тем, чтобы повысить чувствительность рецепторов к молекулам инсулина у людей, страдающих диабетом 2-го типа. Уже создан препарат, повышающий ее на несколько порядков.
— В большинстве научных учреждений Украины денег, выделяемых государством, сейчас хватает лишь на зарплату. Как в столь нелегких условиях ваш институт продолжает исследования? За счет каких средств их ведете?
— Следует отдать должное Академии медицинских наук, благодаря которой продолжаем держаться на плаву. До сих пор она помогала нам выходить из наиболее трудных ситуаций.
— Очевидно, в академии учитывают, что институт занимается широко распространенной патологией?
— Безусловно. У нас три ключевые проблемы. О первой мы с вами уже говорили. Вторая — болезни щитовидной железы, вышедшие на передний план в связи с чернобыльской катастрофой. И третья — так называемые йододефицитные заболевания, которые приводят к тяжелой тиреоидной и другой патологии. К сожалению, средств, выделяемых государством, на проведение фундаментальных исследований не хватает. Эти деньги институт вынужден зарабатывать сам. Скажу честно, мы выживаем в основном за счет международных грантов. Например, сегодня получили грант от Британской диабетической ассоциации…
— Неужели англичане предложили вам работу по собственной инициативе?
— Разумеется, нет. На них мы вышли сами. А несколько дней назад я приехал из США, где большая группа ученых института — 12 человек — провела неделю на международном семинаре в Национальном институте рака — ведущем научном учреждении мира в области онкологии. Вместе с американцами мы будем в течение 15—20 лет проводить широкомасштабные эпидемиологические исследования, цель которых — выяснить влияние аварии в Чернобыле на возникновение радиопродуцированного рака щитовидной железы. Подобные работы находятся под особым контролем одного из комитетов Конгресса США. Ведь проблемы, связанные с атомной энергетикой, сегодня волнуют всех. Кроме того, мы тесно сотрудничаем с ведущими специалистами Англии, Японии, Италии и Германии.
— Судя по количеству предложений проводить совместные исследования, Институт эндокринологии и обмена веществ котируется в международных исследовательских кругах как учреждение, имеющее весьма солидную репутацию.
— Хотелось бы думать, что эти международные гранты — объективная оценка научного потенциала.