В ближайшее время правительство рассмотрит предложенный Минздравом план реформирования системы здравоохранения. Достоинства реформы неочевидны. Пока ясно лишь, что она разрушит действующую еще с советских времен систему здравоохранения. Согласно планам Минздрава, главным действующим лицом в медицине станет семейный врач, а расходы на содержание отрасли будут в значительной мере переложены на плечи потребителей медицинских услуг.
«Больных исцеляйте, прокаженных очищайте, мертвых воскрешайте, бесов изгоняйте: даром получили, даром давайте». Это напутствие Иисуса ученикам к рыночной медицине неприменимо.
В одной из киевских больниц врач при обходе заподозрил у больного внутреннее кровоизлияние и велел медсестре перевести его в реанимацию. По-видимому, эту медсестру родственники больного материально не стимулировали. Она забыла о поручении и вспомнила о нем лишь к концу смены. Когда больной все-таки попал в реанимацию, спасти его уже не удалось. Хотя все отделение знало о преступной небрежности коллеги, никакой ответственности она не понесла, сработала корпоративная солидарность.
Сейчас понятия «врач» и «взятки» связаны неразрывно. Даже пенсионеры, отправляясь в больницу, покупают, как минимум, коробку конфет. Но даже если не принимать во внимание необходимость платить врачу, качественные медицинские услуги для большинства граждан Украины малодоступны, хотя бы в силу дороговизны лекарств. Именно этим и объясняют специалисты большой процент запущенных заболеваний, в том числе онкологических. Особенно труднодоступны медицинские услуги в сельской местности.
В беседах с корреспондентом «ЗН» врачи сообщали, что как раньше, так и сейчас, «сверху» спускается строгая разнарядка количества больных, которое медики вправе показать в официальных отчетах. По этой же разнарядке планируется закупка лекарств и финансирование больниц. Реальное количество больных, по оценкам медиков, превышает «норму» примерно на пятьдесят процентов.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2000 году Украина заняла первое место в Европе по естественной убыли (смертности) населения. Специалисты украинского Минздрава отмечают, что смертность в Украине увеличилась почти во всех возрастных группах и тому есть множество причин. Снизился главный показатель здоровья нации — ожидаемая продолжительность жизни. Эксперты ВОЗ еще два года назад в отчете по Украине отметили, что «в условиях мирного времени прецедентов изменений такого масштаба просто не существует».
По данным Министерства здравоохранения, в стране насчитывается 2850 лечебных учреждений с общим количеством коек 465026. По оценкам ООН, Украина занимает одно из первых мест в мире по количеству врачей на 100 тысяч человек — 460. К примеру, в Канаде этот показатель составляет 190, в США — 279, в Японии — 202.
Заработная плата украинских врачей не зависит от результатов их труда.
Бедственное положение здравоохранения отечественные чиновники склонны объяснять структурными диспропорциями в медицине. Врачи первичного звена у нас не являются основой медицинской системы здравоохранения. Нет даже четкого разделения между первичной и вторичной медицинской помощью.
Именно профессиональный уровень участковых терапевтов пострадал за годы независимости больше всего. Старые врачи выходят на пенсию, а замены им нет. Терапевт — одна из самых непрестижных специальностей в мединститутах. Большинство студентов-медиков становятся гинекологами, дерматологами, невропатологами. Затем идут хирурги и урологи. Взяткоемкость специальностей определила именно такую расстановку. Поэтому терапевтами зачастую становятся далеко не лучшие студенты.
Посещение участкового терапевта осложнено необходимостью предварительно сделать флюорографию и собрать массу анализов. Попасть в стационар проще, чем на прием в районную поликлинику. Человек, испытывающий легкое недомогание или списывающий все на простуду, не идет к терапевту. Многие занимаются самолечением. Таким образом, первичный уровень медицинской помощи в Украине практически отсутствует. Граждане предпочитают обращаться непосредственно к узким специалистам — тем же гинекологам, хирургам, урологам и дерматологам.
По мнению новых реформаторов от медицины, содержание стационаров и огромной армии медиков, работающих в них, неэффективно поглощает бюджетные средства. Все деньги уходят на коммунальные платежи, оплату энергоносителей, зарплаты медперсоналу. Собственно на лечение (лекарства, диагностическую аппаратуру) почти ничего не остается. По словам собеседника «ЗН», врача «скорой помощи» из Харькова, на оплату медикаментов для одного выезда машины «скорой помощи» предусмотрено лишь около 50 копеек (стоимость одноразового шприца). Он считает, что «скорая помощь» в Украине способна перевозить только трупы. На лечение в стационаре государство выделяет до трех гривен в сутки на одного пациента.
— Врачи также недовольны состоянием системы здравоохранения, — считает Владимир Мишалов, проректор по лечебной работе Киевского национального медуниверситета им.А.Богомольца, руководитель Киевского городского центра хирургии. — Должна быть достойная заработная плата, чтобы человек мог накормить своих детей, вести человеческий образ жизни. Сейчас все получают иностранные журналы, где рассказывается, на каком оборудовании работают на Западе, какие методы исследований используют, по каким стандартам проводят лечение и т.д. Я не говорю о нашей центральной больнице, это — оазис в пустыне. Врач хочет по-человечески работать на современном оборудовании, осваивать современные методики, ездить на конференции. А получается так, что он окончил институт и на этом его обучение закончилось. Все зависит от первых лиц государства: если они захотят, проявят политическую волю, то реформа пойдет.
Дешевым и эффективным способом медицинского обслуживания в мире признана система первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Речь идет о семейных врачах (врачах общей практики). По замыслу отечественных реформаторов, в Украине семейному врачу также будет уготовано ведущее место в системе здравоохранения.
— Управление медицинскими учреждениями должно быть экономичным, — сказал корреспонденту «ЗН» министр здравоохранения Украины Николай Полищук. Этим должны заниматься менеджеры-экономисты. Второй важный момент — подготовка медицинских кадров. Готовить их необходимо в соответствии со стандартами и программами, принятыми в Европе и Северной Америке. Они самые эффективные по использованию средств и качеству оказания помощи. Каждый специалист должен готовиться как врач общей практики. Он сможет работать и семейным врачом, и в поликлиниках, и в военкомате, и в многопрофильной больнице. Учитывая, что 90 процентов людей, обращающихся за медицинской помощью, требуют первичной помощи, и только 8—10 процентов квалифицированной (специализированной), врач общей практики — самый востребованный специалист.
Должен быть введен институт семейных врачей. Мы соответственно будем готовить студентов и перепрофилировать врачей. При этом никаких сокращений не будет!
Будет осуществляться перепрофилирование больниц. Планируется, что в Украине появятся больницы по оказанию высокоспециализированной медпомощи, реабилитационные центры, больницы сестринского ухода и хосписы. То есть существующую сеть больниц мы будем не сокращать, а оптимизировать.
Введение обязательного медицинского социального страхования (ОМС) предусматривается как поэтапный процесс и не рассматривается как панацея. ОМС является лишь стимуляцией проведения реформ в отрасли охраны здоровья.
После введения института семейных врачей Минздрав планирует предоставить учреждениям ПМСП юридическую и экономическую самостоятельность. Конкретных схем превращения участковых или семейных врачей в фондодержателей министерство пока не предоставило. Вполне возможно, что эти схемы еще не разработаны. Однако уже сейчас специалисты предрекают высокую коррупционную опасность нововведений. Выстроить эффективную систему контроля над расходованием средств сотнями тысяч врачей крайне сложно. Кроме того, даже нынешний гиперсоциальный бюджет не в состоянии обеспечить нужды медицины, а ведь потребности в финансировании после перехода к системе прямых бюджетных трансфертов семейным врачам только возрастут.
Вообще планируемая властью реформа, несмотря на кажущуюся стройность, имеет множество слабых мест. Перенос акцента финансирования на низовой уровень немедленно приведет к сокращению ставок в стационарах, да и самих стационаров тоже. Таким образом, нынешняя система здравоохранения со всеми ее достоинствами и недостатками будет разрушена уже на первом этапе реформы. Строительство же новой обязательно займет какое-то время. Врачи утверждают, что трудней всего будет бороться с привычками населения. Люди уже привыкли иметь «своих» узкопрофильных докторов в различных медицинских заведениях. Участковые же врачи, по крайней мере в городах, давно утратили репутацию квалифицированных специалистов. Уже на начальном этапе реформы может образоваться вакуум медицинских услуг. Последствия этого для населения будут самыми плачевными.
Большой осторожности, по мнению опрошенных нами экспертов, требует и ожидаемая массовая коммерциализация медицины. Переток врачей на хорошо оплачиваемые должности неминуемо породит новые структурные перекосы.
Предполагается, что после такой реформы попасть на прием к узкому специалисту пациент сможет только по направлению и выбору семейного врача. Уже сейчас эксперты говорят об «откатах», которые будут получать семейные врачи от узкопрофильных специалистов.
Реструктуризация стационаров по принципу интенсивности медицинского обслуживания также воспринимается специалистами и обществом неоднозначно. Больницы интенсивного краткосрочного лечения для острых больных станут основными стационарами. Их будет гораздо меньше, чем амбулаторий семейных врачей. Планируется, что это будут хорошо оснащенные больницы общего профиля. Закрытие профильных медицинских учреждений (роддомов, психиатрических больниц, тубдиспансеров) и создание вместо них соответствующих отделений при больницах для острых больных нецелесообразно. Врачи предостерегают о возможности распространения инфекций и особой подверженности им новорожденных. Однако именно о закрытии роддомов уже идет речь.
Ведомственные клиники будут, вероятно, также ликвидированы.
Реформы — дело дорогое. Вместе с тем, источники их финансирования окончательно так и не определены. Специалисты МОЗ рассчитывают как на бюджетные средства, так и на взносы обязательного и добровольного медицинского страхования, соплатежи граждан. Экономисты в оценках финансовых перспектив реформы более сдержанны.
«На мой взгляд, принципиальная ошибка разработчиков проекта закона Украины «Об обязательном государственном социальном медицинском страховании» состоит в том, что они ожидают в первую очередь увеличения объемов финансирования системы здравоохранения. Правда, прямо об этом не заявляют, — рассказал корреспонденту «ЗН» начальник управления по вопросам гуманитарного развития Министерства экономики, кандидат экономических наук Юрий Витренко. — Это вполне естественно, поскольку авторы законопроекта, в основном, медицинские работники и заботятся в первую очередь о себе. Они не могут понять, что действующая система бюджетного финансирования оказания медицинской помощи отличается от системы финансирования через Фонд медицинского страхования лишь формой. В первом случае финансирование направлено «на содержание учреждений здравоохранения», во втором — это плата за оказание медицинской помощи конкретного вида. На увеличение или уменьшение общего объема бюджетных средств сама система не влияет никоим образом. Более того, отделениям Фонда медицинского страхования придется очень внимательно изучать и анализировать каждый счет, который придет к ним за оказание конкретного вида медицинской помощи. Поскольку чем меньшую выплату они осуществят, тем большая сумма останется в банке и будет приносить проценты, от которых зависят доходы работников фонда. То есть в первую очередь Фонд будет защищать свои экономические интересы, а не медработников».
Рынок добровольного медстрахования в Украине очень мал, несмотря на то, что он является сравнительно недорогой формой получения платной медицинской помощи. Руководитель одной из частных клиник считает, что рост количества страховых больных связан с массовым приходом на рынок Украины иностранных компаний. Сейчас около 20% пациентов частных клиник — страховые больные. Стоимость страхового полиса от 200 до 1000 долларов в год. Такой разнобой обусловлен тем, что страховые компании отчаянно демпингуют для завоевания клиента. Поэтому страховку в двести долларов и еще дешевле могут обслужить лишь государственные клиники.
Альтернативой добровольному страхованию для желающих получать качественное обслуживание может стать система так называемых соплатежей. В этом случае больной, обратившийся за медицинской помощью, доплачивает разницу между суммой страхового покрытия государственного полиса и реальной стоимостью полученных услуг.
Для стимулирования врачей к оказанию качественных медицинских услуг планируется изменить систему оплаты их труда. Вместо твердых ставок, зависящих от количества коек в больницах, оплата будет производиться за объем и структуру оказываемых медуслуг. Для этого Минздрав намерен ввести стандарты лечения, аналогичные европейским. Это позволит определить стоимость конкретных медицинских услуг. Именно отсутствие стандартов лечения в РФ специалисты считают главной причиной провала российской реформы здравоохранения. Украинские врачи положительно относятся к стандартизации медицинской практики. Екатерина Амосова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 Национального медуниверситета им.А.Богомольца убеждена: «Стандарты в медицине — дело хорошее. Но мы уже столкнулись с определенными сложностями. Не может быть в стране два стандарта: для Киева — один, а для Нежина — другой. Стандарт должен быть один. Внедрение стандартов на Украине будет происходить очень-очень медленно. Для того, чтобы они заработали, нужна мощная экономическая база. К тому же, необходимо учитывать тот факт, что далеко не все удачные европейские наработки могут заработать в украинских условиях».
Очевидное преимущество стандартизации врачебной деятельности — возможность оценивать работу медиков по формальным признакам и на основе этой оценки отсеять профнепригодных.
Очевидный недостаток — объективная неготовность украинской медицины к введению стандартов (не секрет, что уровни финансирования киевской больницы и больницы какого-нибудь райцентра существенно отличаются). Кроме того, механическое копирование европейских или американских стандартов в наших условиях не сработает, а создание собственной системы может затянуться на долгие годы.
* * *
Реформирование системы здравоохранения — долгий и сложный процесс. Специалисты считают, что для полного перехода к рыночным правилам работы украинской медицине необходимо от 15 до 20 лет. При этом обязательным условием для успеха реформ в здравоохранении является постоянный экономический рост, рост платежеспособности населения и бюджетных расходов.
Другая точка зрения заключается в том, что реформирование может иметь успех лишь в «шоковом» варианте. Ее сторонники убеждены, что растянутая на десятилетия реформа переродится в передел сфер влияния и собственности в медицине. К примеру, уже сейчас под видом реформирования медучреждения, расположенные в центре города, закрывают либо переносят с сокращением персонала в больницы, находящиеся на окраинах. Здания перепрофилируются и продаются, например, под офисы.
Скептики также считают, что увольнению будут подвержены не менее профессиональные медики, а те, у кого нет необходимых связей. Поэтому они настаивают на радикальном сокращении прежде всего малоэффективного управленческого аппарата — облздравов, горздравов и райздравов. Именно эти структуры являются главными противниками реформирования. Сторонники «шоковой» реформы предлагают временно резко увеличить государственные расходы на здравоохранение и провести наиболее болезненные изменения в максимально короткий срок. В то же время в Кабмине склоняются к концепции «дешевой» реформы, поэтапной и растянутой во времени. По мнению чиновников, за несколько десятилетий общество воспримет идею платной медицины, а электорат, воспитанный на советских традициях, естественным образом сократится.