Жанна ВОЗИАНОВА, академик АМН Украины, профессор (кафедра инфекционных болезней НМУ им. А.Богомольца);
Наталья ХАРЧЕНКО, профессор (кафедра гастроэнтерологии и диетологии КМАПО им. П.Шупика);
Николай КОРЧИНСКИЙ, доцент кафедры инфекционных болезней НМУ им. А.Богомольца
…Щади премного печень. От нее всех органов зависит бытие…
Авиценна
Наша медицина давно нуждается в активном оздоровлении, самой серьезной реконструкции. Она должна превратить привычное для нас понятие «медицинское обслуживание» в уважительное «медицинская помощь». Но даже теперь, когда речь идет о реорганизации отечественной медицины (Минздрав разработал «Национальный план действий в интересах здоровья народа Украины», так называемую «дорожную карту» развития отрасли), акцент, как и прежде, сделан на борьбе с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, СПИДом и туберкулезом.
О критическом состоянии инфекционной службы в Украине, в частности в Киеве, неоднократно говорилось на различных совещаниях и конференциях, авторы писали об этом в разные инстанции. Пока нет никакой реакции, кроме поручения президента (2004 год), которое, к сожалению, не выполнено.
В данной статье мы хотели бы затронуть проблему, которая актуальна для врачей практически всех специальностей — патология печени и возможности оказания помощи больным с поражением этого жизненно важного органа.
Печень является по сути лабораторией нашего организма. Все, что попадает непосредственно в кровь или в пищеварительный тракт, проникает с кровью в печень, где в результате сложнейших процессов превращается в удобные для усвоения или удаления продукты. Таким образом, именно печень — основа, а зачастую и первая линия защиты нашего организма. Повреждающими печень факторами являются микроорганизмы (прежде всего, вирусы), экзогенные токсические вещества (алкоголь, наркотики, медикаменты, продукты бытовой химии), эндогенные токсины, появляющиеся при нарушениях обмена веществ и др. Неблагоприятное действие на печень могут оказывать одновременно несколько повреждающих факторов, развивающееся при этом заболевание носит комбинированный характер. Но именно многообразие повреждающих факторов, сложность этиологической расшифровки болезней печени привело к тому, что патологией этого органа занимаются самые различные специалисты — инфекционисты, гастроэнтерологи, токсикологи и т.д., и в значительной мере от «везения» зависит, попал ли больной в нужные руки.
Мы все знаем, что существуют различные врачебные специальности, при которых деятельность врача совершенно четко связана с патологией какого-либо одного органа или системы: заболит сердце — иди к кардиологу, зубы — к стоматологу, проблемы со зрением — к окулисту и т.д. А что делать, если беспокоит печень? Почему этот важнейший орган остался «беспризорным»? Почему в нашей стране до сих пор нет такой врачебной специальности, как гепатолог?
По данным ВОЗ, в мире более 750 миллионов человек страдают гепатитами. Острая патология печени далеко не всегда завершается выздоровлением, болезнь может приобретать хроническое течение и даже переходить в цирроз и рак. За девять месяцев 2005 года в Киеве было зарегистрировано 13554 больных хроническими гепатитами, из них впервые выявлены 1009; больных циррозом печени — 1311, из них впервые выявлены 236. Смертность от болезней печени в Украине, по данным Минздрава, составила 58,8 на 100 тыс. населения, по Киеву — 49,63. При этом следует помнить, что речь идет только о зарегистрированных больных. Думается, оказавшихся вне поля зрения врачей значительно больше, чем зарегистрированных официально.
Ведутся дискуссии о том, что же преобладает в этиологической структуре хронической патологии печени — вирусный или алкогольный факторы. В значительной мере в разных регионах это определяется условиями труда, быта. Для нас оба этих фактора весьма актуальны, тем более что они нередко сочетаются. За последнее десятилетие в 1,3 раза увеличилось количество опухолевых заболеваний печени, при этом новообразования на фоне алкогольного и вирусного циррозов превалируют над первичными опухолями печени. Исследования, проведенные в группе больных с В-клеточной неходжкинской лимфомой (группа составлена методом случайной выборки) и в группе практически здоровых людей, показали, что маркеры вирусного гепатита С встречаются у 42% больных и лишь 1% здоровых. Факт, который заставляет очень серьезно задуматься. В последние годы значительно «помолодели» хронические гепатиты и циррозы за счет роста наркомании.
Самым ярким клиническим проявлением гепатита является желтуха. Но ведь существуют безжелтушные формы болезни, когда больной отмечает лишь снижение аппетита, повышенную утомляемость, никак не связывая это с патологией печени и не находя объяснение своему состоянию. Вот и получается, что к врачу больной попадает поздно, с уже сформировавшейся хронической патологией. К тому же печень — уникальный по своим компенсаторным возможностям орган: одновременно функционируют около 10% ее клеток, по мере их повреждения или износа подключаются новые, поэтому человек начинает «чувствовать печень», когда резерва уже практически нет. К тому же, если большинство других органов сообщают о неблагополучии различными проявлениями, наиболее ярким из которых является боль («мольба о помощи»), то печень не дает болевого симптома. Он может появиться при наличии воспаления в желчных ходах, пузыре, сопутствующем панкреатите, растяжении или повреждении капсулы, покрывающей печень (это бывает уже при ее значительном увеличении).
Серьезнейшая проблема нашей медицины и гепатологии в частности — вирусные гепатиты (ВГ), особенно ВГ с парентеральным механизмом заражения. Уже сейчас известны девять возбудителей ВГ, наибольшую актуальность представляют вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и вирусный гепатит Д. По данным ВОЗ, ВГ переболели или инфицированы их возбудителями около 2 млрд. человек, что значительно превышает распространенность ВИЧ-инфекции и туберкулеза. За последние 15—20 лет только от вирусного гепатита В и его последствий в мире погибло больше людей, чем на полях сражений во Второй мировой войне. Показатель заболеваемости вирусным гепатитом В в странах Европы составляет в среднем 20 на 100 тыс. населения, в России — 31,7 — 36,1 (данные за 2000 — 2004 гг.). Данные о заболеваемости в Украине и в Киеве приведены в диаграмме.
К сожалению, мы не можем представить аналогичные данные по вирусному гепатиту С, хотя в нашей стране его официальная регистрация начата с 2003 года. Однако из-за отсутствия в областях специфических диагностических препаратов говорить об обязательной регистрации этой патологии не приходится. Даже по Киеву достоверной информации мы не имеем. В России же заболеваемость вирусным гепатитом С составляет 9 — 9,2 % на 100 тыс. населения, а в некоторых городах (Новосибирск, Петербург) достигает 39,1 на 100 тыс. А ведь гепатит С опаснее гепатита В, так как значительно чаще обретает хроническую форму (соответственно у 80 — 90% и у 20—30% переболевших). К тому же вирусный гепатит С значительно коварнее: болезнь подкрадывается чаще незаметно, кроме печени поражаются другие органы, и нередко патология печени распознается лишь тогда, когда хронический гепатит уже сформировался. Не случайно вирусный гепатит С получил название «ласковый убийца». А ведь сколько больных с такими этиологически нерасшифрованными хроническими гепатитами проходят через терапевтические стационары, представляя реальную опасность как для других больных, так и для персонала!
В диаграмме обращает на себя внимание существенная разница в заболеваемости вирусным гепатитом В в Киеве и в Украине. Вероятно, причина не в том, что в целом по стране больных меньше, чем в столице, а в дефиците диагностикумов, невозможности провести полноценное обследование больного.
Актуальность и серьезность проблемы вирусных гепатитов была признана и на коллегии МЗ Украины, состоявшейся в начале 2005 года. Тогда же было указано на необходимость создания специальной национальной программы. Тем не менее даже в Киеве условия для обследования и лечения больных ВГ резко ухудшились, что не может не сказаться и на исходах болезни.
Гастроэнтерологическим стационарам приходится чаще иметь дело с больными, у которых хроническая патология печени обусловлена преимущественно алкоголем. Установлено, что превышение дозы в 20—40 г для мужчин и 20 г для женщин (в пересчете алкоголя на условный 100-процентный этанол) в сутки является уже фактором риска развития алкогольного цирроза печени. А в случае инфицированности вирусом гепатита даже такая доза токсична, так как алкоголь усиливает репликацию вируса. К тому же на фоне приема алкоголя затрудняется выявление некоторых маркеров ВГ. А ведь сочетанные поражения печени встречаются все чаще. Поэтому обследование больного с патологией печени не по полной программе, а лишь по возможностям стационара, куда он попал, может стать причиной нерациональной терапии и неправильных последствий.
Не получили пока должного внимания и медикаментозные поражения печени, хотя сейчас они становятся все более актуальными, особенно на фоне невероятного обилия и доступности лекарственных средств и разгула медицинской рекламы. Куда проще, прислушавшись к рекламе, купить какой-то замечательный «универсальный» препарат и принимать его аккуратно (пока не станет хуже), чем высиживать, иногда часами, в очереди к врачу. Да и врач при его неимоверной нагрузке не имеет возможности лишний раз заглянуть в справочник или поинтересоваться, что же назначил больному его коллега. Вот и получается: если пациент лечится одновременно хотя бы у двух-трех врачей различных специальностей и каждый назначит хотя бы два-три препарата, может получиться очень серьезный набор медикаментов, зачастую несовместимых или дающих в результате взаимодействия нежелательные последствия. И опять первый удар на себя принимает печень.
При хронических гепатитах, особенно вирусных и аутоиммунных, на первый план могут выступать самые разнообразные внепеченочные поражения, которые формируют клиническую картину болезни. Такие больные могут длительное время лечиться у терапевтов по поводу болей в суставах, геморрагического васкулита, у невропатолога — в связи с наличием периферической полинейропатии, у дерматолога или аллерголога из-за часто появляющихся кожных высыпаний и зуда. Внепеченочными проявлениями хронических гепатитов могут быть такие эндокринные поражения, как гипо- и гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет. Носители вирусов гепатитов В и С входят в группу риска развития гематологической или онкологической патологии.
На фоне приведенных данных еще более удручающей выглядит информация о том, что с 2000-го по 2004 годы распространенность хронического гепатита в Киеве увеличилась на 56%, а в 2005 году хроническая патология печени — гепатиты и циррозы — выявлялась у 67,58 на 100 тыс. населения (61,52 и 5,96 соответственно).
Недооценивать значимость патологии печени недопустимо. Давно пора в перечень наших врачебных специальностей внести еще одну — врач-гепатолог. Такой специалист мог бы квалифицированно заниматься как острой, так и хронической патологией печени различной этиологии, ее последствиями, осуществлять консультативную помощь, диспансерное наблюдение за такими больными. Пока ведь в руки специалистов попадают преимущественно больные с острой патологией печени, а вот «хроники» долго, иногда месяцами и годами ищут «своего» врача и далеко не всегда попадают к профессионалу.
Значительное возрастание числа больных с патологией печени в современных условиях, участие самых различных факторов в формировании этой патологии, ее многообразие, огромное количество методов исследования печени и ее функций, особенностей их использования и интерпретации в зависимости от характера патологического процесса, особенностей его течения, периода болезни требуют высокого уровня специальных знаний, что возможно лишь в том случае, если этим будет заниматься специалист — врач-гепатолог.
Современный уровень медицины позволяет с высокой степенью точности распознавать болезни, уточнять их этиологию и даже прогнозировать исходы. Такие возможности появились и в гепатологии. Вот только не стоит распылять потенциал, который мы имеем, — специалистов, оборудование, финансы. Необходимо концентрировать самые современные знания и опыт в единых структурах — гепатологических центрах. Такие центры давно имеются в России и странах Прибалтики. Появились они и в Украине и успешно функционируют в Донецке, Львове, Запорожье, Виннице, Одессе, подтверждая целесообразность и экономичность их создания. Авторы неоднократно обращались и в МЗ, и в административные структуры Киева с просьбой создания такого центра в Киеве, приводили даже расчеты по необходимому для этого штатному расписанию, оборудованию, но так и не получили ответа.
Как тут не вспомнить слова великого врача и философа древности Авиценны:
Текут по телу жизненные соки
И в печени сокрыты их истоки…
….
Запомни, в ней основа всех основ:
Здоров дух печени, и организм здоров.
Грустно, что мы забыли об этом. А может, наши предки были мудрее?
P.S. Когда наш материал уже готовился к печати, мы очень обрадовались публикации в «ЗН» Ольги Скрипник «Сон в объятиях «ласкового убийцы» (интервью с профессором-инфекционистом и гепатологом Е.Никитиным в №11 (590), подтверждающей значимость проблемы инфекционных болезней, в том числе вирусных гепатитов.