Социально-экономические потрясения последних лет негативно сказались на состоянии сельского здравоохранения в Украине. Произошло сокращение объема лечебно-профилактической работы, снижение доступности для населения специализированной медицинской и фармацевтической помощи. Аптеки и их структурные подразделения большей частью сосредоточены в городах, поэтому сельские жители, чтобы купить лекарство, часто вынуждены преодолевать десятки километров или заказывать лекарственные средства через родных и знакомых. Труднодоступность и отдаленность населенных пунктов (особенно это касается горной местности) еще больше заостряют проблему.
Несмотря на то, что в сельской местности проживает почти треть населения, здесь сосредоточена только четверть аптечных заведений, аккумулирующих всего 10% общеукраинского объема розничных продаж.
В период с 01.01.2011 г. по 29.01.2013 г. общее количество аптек в селах уменьшилось на 717 (с 3370 до 2653). Основные причины:
- закрытие аптечных киосков в селах (с декабря 2012 г. утратили силу нормы законодательства, разрешающие субъектам хозяйствования осуществлять розничную торговлю лекарственными средствами через аптечные киоски);
- отсутствие фармацевтических кадров. Старшие работники выходят на пенсию, а заменить их некем. Молодые специалисты, даже те, которые раньше проживали в селе, не горят желанием там работать. Сегодня сельская инфраструктура не может предложить молодым специалистам ни нормальных социально-бытовых условий, ни комфортного жилья, ни роста профессионального уровня;
- низкая рентабельность вследствие низкой покупательной способности сельских жителей не обеспечивает возможности выполнения требований Лицензионных условий проведения хозяйственной деятельности по производству лекарственных средств, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами (приказ МЗ Украины от 31.10. 2011 г. № 723), согласно которым общая минимальная площадь для сельских аптек должна составлять не менее 30 кв. м (площадь торгового зала - не менее 10 кв. м; помещение для хранения лекарственных средств - 6 кв. м; комната персонала - не менее 4 кв. м). Это при том, что в сельской местности размещение аптеки разрешается в домах общественного назначения (кроме школ, заведений дошкольного образования и подъездов жилых домов), в помещениях сельсовета, предприятий почтовой связи без отдельного самостоятельного выхода наружу.
В сельской местности в случае отсутствия аптеки или ее структурного подразделения розничная торговля лекарственными средствами (по перечню, установленному приказом МЗ Украины) осуществляется в помещениях фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, сельских, участковых больниц, амбулаториях (в том числе общей практики семейной медицины) работниками этих заведений с медицинским образованием на основании договоров, заключенных с лицензиатом, имеющим лицензию на розничную торговлю лекарственными средствами.
Подсчитано, что для обеспечения минимального обязательного ассортимента лекарственных средств и изделий медицинского назначения товарный остаток в упомянутых выше заведениях должен составлять приблизительно 4,5 тыс. грн. Для аптек такое сотрудничество экономически нецелесообразно из-за его нерентабельности (отвлечение оборотных средств, низкий товарооборот, окончание срока использования товара, несвоевременные расчеты, инфляционные затраты).
Исходя из таких обстоятельств, предложен проект изменений в Лицензионные условия, в соответствии с которыми на каждые десять аптек, занимающихся розничной торговлей лекарственными средствами, по крайней мере одна должна обеспечивать производство (изготовление) лекарственных средств в условиях аптеки и одна размещаться в сельской местности. По мнению руководства Государственной службы Украины по лекарственным средствам, "лицензиат, зарабатывая в городах, должен нести социальную функцию и должен открывать убыточные аптеки в сельской местности".
Вряд ли такие административные методы улучшат доступность фармацевтической помощи для сельского населения. Опыт аналогичных мер, например, по ограничению ввоза автомобилей заграничного производства в Украину, свидетельствует, что предприниматели находят ряд пробелов в законодательстве для уменьшения не всегда оправданного государственного экономического давления на них. Что же касается проекта лицензионных условий, то количество аптек в собственности одного субъекта хозяйствования может уменьшиться, например, до девяти. При этом на рынке продолжат функционировать мощные договорные сети, например на основе франчайзинга.
По нашему мнению, проблему сельской фармации может решить развозная форма торговли лекарственными средствами, которая в основном должна быть предназначена для доставки лекарств в отдаленные места, где открытие постоянно функционирующей аптечной организации нецелесообразно.
В этом аспекте важен краткий исторический экскурс.
Так, в 50-х годах прошлого века с целью обслуживания сельского населения Украины при отсутствии аптек и их структурных подразделений использовали передвижные аптечные киоски на автомобилях. Постепенно развозная торговля лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в сельской местности получила распространение. Для этого аптечные управления выделяли автофургоны и автолавки.
В 70-х годах для снабжения лекарствами жителей районов, отдаленных от аптек на значительные расстояния, преимущественно в горных районах и зонах пастбищного животноводства, а также в период весенне-летних сельскохозяйственных работ, организовывали передвижные аптечные киоски.
В 80-х годах был предложен передвижной аптечный киоск, базировавшийся на шасси автомобиля ГАЗ-66. В киоске предполагалось два помещения: для хранения и продажи лекарственных средств и для персонала. Помещение для хранения лекарств отделялось витриной. В киоске были оптимальные условия для правильного хранения лекарственных средств благодаря специальной системе поддержания постоянной температуры воздуха внутри кузова независимо от колебания внешней температуры. Кроме того, были созданы условия для пребывания персонала в передвижном киоске в течение продолжительного времени (две недели и более) - в помещении устанавливались спальное место и тумба для спального белья и личных вещей, которую можно было использовать как стол и умывальник.
В середине 80-х гг. функционировало 300 передвижных аптечных пунктов. Для каждого выезда подбирался соответствующий ассортимент лекарств. Практиковались выездные бригады врачей и специалистов аптек, предоставляющие одновременно врачебную и медикаментозную помощь сельскому населению. Ассортимент и количество лекарственных средств для передвижного аптечного пункта согласовывались с врачами, входившими в состав выездной бригады.
Интересные подходы к лекарственному обеспечению населения отдаленных районов практикуются в России. Так, для того, чтобы сэкономить на арендной плате и других затратах, связанных с организацией торговли, в 2000 г. начали проект фармацевтической выездной торговли при помощи 300 передвижных аптек. В ассортименте имелись 1200 наименований лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача, а также медицинские и гигиеничные товары. В обустроенных под аптеки автомобилях ЗИЛ лекарства продавались на 20% дешевле, чем в стационарных пунктах. Кроме этого, оборудованная машина стоила около 25 тыс. долл., в то время как создание и оборудование одной аптеки - 100–150 тыс.
Именно поэтому актуальным является проект "Аптека на колесах": лекарства будут поставляться в села в достаточном количестве и гарантированного качества. Их ассортимент будет формироваться с учетом эпидемической ситуации в сельских населенных пунктах, имеющихся хронических заболеваний у жителей конкретного села, прогнозирования сезонных болезней, возрастной категории больных и т.п. Обеспечить это должны районные регуляторные органы системы здравоохранения. Кроме того, сотрудничество между врачами и фармацевтами, работающими в сельской местности, должно проходить на принципиально новом, более тесном коллегиальном уровне.
Одновременно решится и кадровая проблема. "Аптека на колесах" даст возможность молодым специалистам осуществлять фармацевтическое обеспечение сельского населения, проживая при этом в городе.
Режим работы такой аптеки, например, может составлять 8 часов (с 9 до 17 ч.). Провизор, выбирая маршрут, учитывает нужды сельских жителей в фармацевтических услугах и устанавливает время прибытия и период пребывания в конкретном сельском населенном пункте. Кольцевой маршрут (движение из одного населенного пункта в другой, с возвратом в исходный пункт после окончания рабочего дня) даст возможность рационально использовать рабочее время и горючее с оптимальным обеспечением обслуженной территории.
Для того чтобы организовать развозную торговлю лекарственными средствами (ЛС), необходимо внести изменения в Лицензионные условия проведения хозяйственной деятельности по производству ЛС, а также оптовой и розничной торговли ЛС (приказ МЗ от 30.10.2011 г. №723). Несомненно, это даст возможность улучшить доступность лекарственных средств и изделий медицинского назначения для населения, проживающего в сельской и труднодоступной местности, а также прекратить поступление лекарств в отдаленные регионы из неспециализированных источников.