«Вика, привет! Я еду на вызов к беременной с кровотечением! Я сам, без фельдшера… И я понятия не имею, что мне делать!». Такой звонок я получила в 2016 году от своего однокурсника по медицинскому университету.
Как случилось, что молодой и неопытный врач-интерн на второй неделе интернатуры оказался в такой ситуации? Выпускник медунивера попал в интернатуру в один из областных центров экстренной медпомощи. К сожалению, никому из врачей и фельдшеров не было особо до него дела — никто не хотел возиться с «недоврачом». На «скорую» он попал по государственному распределению, не заплатив за теплое место, как иногда вынуждены делать выпускники украинских медвузов. Умение «зеленого» интерна хотя бы отличить один препарат от другого и даже знать, для чего они нужны и в каких случаях, стало для старших коллег поводом считать, что он может возглавлять бригаду «экстренки». Хотя на самом деле даже лучший выпускник меда (а мой однокурсник был именно из таких), которого шесть лет готовили к работе в стационаре или поликлинике, сразу после выпуска еще не имеет никаких практических навыков для оказания помощи пациентам в негоспитальных условиях.
К счастью, история с вызовом «на кровотечение» закончилась хорошо — и для пациентки, и для моего приятеля. Хотя вполне могла бы превратиться в трагедию для обоих. Похожие ситуации в Украине — не редкость. Прежде всего они свидетельствуют о катастрофическом состоянии последипломной подготовки молодых врачей — то есть системы интернатуры.
На мой взгляд, украинскую интернатуру характеризуют три основные проблемы: несправедливое и непрозрачное распределение в интернатуру, отсутствие требований к больницам, где выпускники медицинских университетов проходят подготовку после выпуска, несоответствие программ подготовки мировым стандартам.
22 года медицинского рабства
Во время моей работы в Министерстве здравоохранения Украины ко мне за советом обратился выпускник медунивера. Парень, который учился на отлично, побеждал на международных студенческих медицинских олимпиадах, к сожалению, застрял на этапе поиска места для прохождения интернатуре. Ни одна из больниц, куда он просился, не захотела взять талантливого выпускника-бюджетника к себе. Согласились только в одной. При условии, что после интернатуры он останется у них на 22 года отработки. Конечно, юноша отказался.
О чем свидетельствует эта история (а их — действительно много)? Из-за несовершенного и устаревшего законодательства выпускник медицинского университета остается наедине с проблемой поиска места для интернатуры. «Манеры определяют человека», — говорил герой Колина Ферта в фильме «Тайное агентство Кингсман». А врача формирует интернатура. Интернатура — это возможность полностью «почувствовать» пациента, а не просто посмотреть на него и провести осмотр под контролем преподавателя, как это происходит в университете.
Государство ничего не делает чтобы помочь выпускнику медунивера вырасти в хорошего врача: как хочешь, так и крутись. Хотя одна из высших ценностей государства, как указано в Конституции Украины, — жизнь и здоровье человека. А как государство может заботиться о жизни и здоровье граждан, если оно ничего не делает для появления хороших врачей?
Чтобы получить хорошее место в интернатуре, сегодня чаще всего надо хорошо заплатить «кому следует», быть потомком известной врачебной династии или ребенком главного врача. Но если ты «обычный» выпускник без особых связей и денег, твой путь к овеянной мечтой интернатуре будет тяжел и тернист. И не факт, что ты в конце концов доберешься в «пункт назначения».
Диагностика «на глазок» и законы Брежнева
Другого моего однокурсника после окончания университета распределили в интернатуру неврологом — в отделение неврологии одной районной больницы. На вопрос: «Как вы отличаете геморрагический инсульт от ишемического?» — он получил от начмеда ответ: «На глазок». Вопрос возник после того, как мой приятель не нашел в этой больнице ни МРТ, ни КТ, хотя отделение было переполнено пациентами с инсультами.
Но как больница, где нет необходимого диагностического оборудования, может быть базой для подготовки врача-невролога? Никак. К сожалению, таких больниц без нормального материально-технического оснащения в Украине — большинство. И туда продолжают распределять выпускников медуниверситетов, хотя там им не на чем работать, чтобы получить достойную подготовку и в дальнейшем качественно диагностировать и лечить пациентов.
Требований к базам прохождения интернатуры сейчас нет. Согласно действующему законодательству, эти требования должны устанавливать областные департаменты здравоохранения. Но в этом никто не заинтересован — соответственно, никто этим и не занимается. И здесь проблема в том, что законодательство это — крайне устаревшее, времен генсека Брежнева, и фактически датировано 1968 годом. Именно это законодательство досталось нам в наследство в 1997 году, когда взяли старые приказы и просто заменили в них «УССР» на «Украина». О рыночной экономике тогда, конечно, никто не думал — все жили по инерции плановыми нормами. Регионы получали свои субвенции — чем больше ставок, тем больше денег, независимо от того, можно там качественно подготовить врача или нет. Из-за этого дикого принципа, который до сих пор жив, украинские интерны и попадают в рабство, отрабатывая в больницах свою интернатуру.
Сегодня на дворе XXI век, а выпускники медицинских университетов независимой Украины почему-то до сих пор вынуждены жить по законам брежневской эпохи.
«Экспресс-программы» подготовки медиков по-украински
Во всех цивилизованных странах медицинских специалистов после выпуска из университета готовят в течение 4–6 лет (четыре года — для терапевтических специальностей, шесть — для хирургических). Причем почти вся подготовка — это клиническая практика, а не сидение за партой в университетской аудитории.
Что же делаем мы? А мы каким-то чудом готовим и психиатров, и онкологов за каких-то полтора года, заставляя интернов проводить кучу времени за теми же университетскими партами, которые они только что покинули. Потому что украинские программы интернатуры такие же устаревшие, как и законодательство о самой интернатуре. Эти программы так же мертвы, как и Брежнев.
Они создают множество неудобств и проблем украинским интернам. Например, если молодой врач во время интернатуры выиграет грант и поедет на месяц стажироваться в какую-то замечательную заграничную клинику, то после возвращения будет вынужден отработать в Украине все то, что пропустил за время своего отсутствия. В реальности трудно представить аналогичную ситуацию в странах Европы, где программы подготовки имеют почти одинаковую структуру и заграничная стажировка интерна зачисляется ему как прохождение соответствующего блока индивидуального плана молодого специалиста.
Учитывая такие отечественные «особенности», сегодня мы не можем даже надеяться на интеграцию Украины в цивилизованную европейскую медицинскую среду. У нас длительность последипломной подготовки медиков настолько мала, что в Европе это вызывает лишь удивление.
Интернатура здорового человека
Как видим, изменения в систему интернатуры в Украине крайне необходимы — причем еще «на позавчера».
Зачем нужны новые принципы распределения в интернатуру после медицинского университета? Ответ очень прост и максимально понятен: чтобы не терять лучших, более мотивированных, поскольку столкнувшись с суровыми украинскими реалиями (о которых мы говорили выше), они нередко просто разворачиваются и уезжают за границу. А остаются преимущественно «блатные», специалисты из которых, к сожалению, — не лучшие. Следовательно, страдают пациенты, которые из-за несовершенной и устаревшей системы интернатуры, часто получают недостаточно подготовленных врачей, не могут получить качественные медицинские услуги.
Что же со всем этим делать? Прозрачные и равные условия для выпускников медуниверов создали бы здоровую конкуренцию за овеянную мечтой специальность. На уровне государства это не так уж и сложно организовать, — нужен общенациональный рейтинг всех желающих попасть в интернатуру, а также доступный и широкий выбор для каждого выпускника-медика. И, конечно, рабочая электронная система распределения, работающая по аналогии с системой поступления в университеты, а также делающая невозможными «очные ставки» с теми, кто требует «дань». Следовательно, справедливость, отсутствие субъективности и равные условия для каждого — это и есть здоровая формула попадания в интернатуру.
Пойдем дальше. Требования к базам интернатуры — критически важны. Поскольку после распределения свежеиспеченный интерн должен получить доступ ко всем необходимым ресурсам, позволяющим сформировать из него достойного и опытного врача. Причем нужны требования отдельно к материально-техническому оснащению, к пациентопотоку в больнице и к врачам-кураторам.
Без качественного оснащения больницы у интерна и его куратора фактически связаны руки. Как научить человека работать с МРТ или гистероскопом по иллюстрациям в учебнике или видеоурокам? Если молодой врач не будет пользоваться соответствующим медицинским оборудованием, то никогда не научится полноценно использовать его.
Требования к пациентопотоку также очень нужны: чем больше пациентов с определенными заболеваниями интерн увидит в течение своей подготовки, тем увереннее будет чувствовать себя с ними, когда будет вести прием самостоятельно.
А врач-куратор — это провожатый и учитель для молодых коллег. Если же провожатый равнодушен и высокомерен, не хочет делиться знаниями — куда он может завести ученика? Соответственно, требования к тем, кто будет учить молодого врача и отвечать за него, крайне важны и необходимы.
Это должно быть доказательный врач, не назначающий фуфломицины и гомеопатию и умеющий спокойно убедить пациента в том, что надо выполнять все его назначения. Из этого явствует, что куратор также должен быть хорошим и опытным коммуникатором, который хорошо знает, как общаться с проблемными пациентами, и может этому научить своих интернов. Кстати, «опытный» — вовсе не означает почтенный возраст: понюхать «медицинского пороха» можно и в 30 лет. Также очень важным критерием оценки врача-куратора является его стремление постоянно самосовершенствоваться и развиваться в профессии — регулярно участвовать в отечественных и международных медицинских мероприятиях, стажироваться и т.п. В общем, беспрерывно учиться всю жизнь. Потому что именно это отличает действительно хорошего врача от остальных.
Спасение утопающих
Сегодня надо четко понимать: именно больницы первыми должны быть заинтересованы в большом количестве интернов, поскольку интерны на самом деле — главные боевые единицы на медицинском фронте. Более того, учреждения здравоохранения, которые хотят развиваться, должны конкурировать между собой, соревнуясь за лучших из них.
К сожалению, действующая система интернатуры в Украине крайне неэффективна и непрозрачна. Она фактически лишает учреждения здравоохранения какого-либо желания не то чтобы соревноваться за право готовить выпускников медицинских университетов к карьере врача, но и в целом иметь с ними дело.
По тем же причинам украинские частные клиники вынуждены своими силами вырабатывать собственные внутренние прозрачные и понятные правила игры, чтобы привлечь как можно больше хороших интернов. Частные игроки создают условия и используют современные подходы в последипломной подготовке медиков, — и делают это не благодаря государству, а скорее, вопреки. Это же касается и прогрессивных реформированных коммунальных больниц.
Для того чтобы через пять лет в Украине еще было кому лечить пациентов, нам нужны не просто новые правила организации интернатуры, а качественное сотрудничество лучших клиник, университетов и создание государством современных прозрачных и равных условий для всех участников. Все это, собственно, необходимо ради главного — здоровья граждан.