В то время как Украина ведет борьбу за свое существование и независимость, в стране тихо и незаметно разворачивается еще одна битва — против микроскопического врага, который становится все сильнее. Антибиотикорезистентность — проблема, которая не имеет географических границ, потому что актуальна для всего мира, но несет катастрофические последствия. Для Украины этот вызов особенно острый из-за критического состояния медицинской инфраструктуры в зоне боевых действий.
Но повод для осторожного оптимизма есть: украинские ученые начали создавать экспертный центр по антибиотикорезистентности на базе Института молекулярной биологии и генетики в рамках проекта SURE-AMR. И уже есть первые результаты: разработана методика борьбы с антибиотикорезистентностью, которую сейчас апробируют в украинских медицинских учреждениях. Этот проект поддерживает Европейский Союз, а именно программа Twinning Bottom-Up от Horizon Europe. В состав научной группы в Украине входят ученые и врачи. Отечественные исследователи изучают антибиотикорезистентность в Украине не изолировано: их поддерживают зарубежные коллеги — ученые и медики из Польши, Италии, Германии, Испании (Каталонии).
Результаты работы украинских исследователей были опубликованы в авторитетном международном издании Science. «Мы пролечили тяжелого пациента, военного, который был на грани жизни и смерти, в септическом шоке, — рассказывает руководитель проекта, микробиолог и старший научный сотрудник Института молекулярной биологии и генетики НАН Украины Елена Моршинец. — Используя наши схемы лечения, мы смогли помочь ему. После этого мы опубликовали статью об этом случае, чтобы иметь доказательную базу. Нам важно показать не только в Украине, но и за границей, что наша схема сработала, и рассказать о ней как можно большему количеству клиницистов. И действительно, после публикации этой статьи уровень интереса к нашему исследованию значительно вырос».
В чем заключается новая методика и какие перспективы ее применения в Украине и в мире, ZN.UA расспрашивало Елену Моршинец.
— Елена, есть ли у вас сравнительная статистика масштаба проблемы антибиотикорезистентности в Украине и мире?
— Ситуация с антибиотикорезистентностью зависит от страны и периода, когда проходили военные действия. Например, в середине 2000-х годов, когда в Ираке шли интенсивные бои, проблема устойчивости бактерий к антибиотикам встала особенно остро. Исследователи из США обнаружили новые штаммы бактерий рода Acinetobacter, которые были устойчивыми к большинству известных лекарств. Эти штаммы даже получили название «иракобактер» — то есть иракский ацинетобактер. Тогда некоторые антибиотики, такие как карбапенемы (одни из самых мощных препаратов для лечения серьезных инфекций), еще оставались эффективными против этих бактерий.
В Украине проблема резистентности существовала еще до пандемии COVID-19, а полномасштабная война усилила эту ситуацию. Но не из-за полевых госпиталей или первичной медпомощи, а из-за больших медицинских хабов, где с учетом систематического игнорирования стандартов оказания медицинских услуг создаются идеальные условия для формирования и распространения устойчивых бактерий. Эти штаммы через госпитальные инфекции начинают распространяться среди гражданского населения.
К сожалению, в Украине нет систематического сбора данных о резистентности. Это не просто проблема — это провал. В Центре общественного здоровья (ЦОЗ) Минздрава нет четкой информации, а чиновники вместо анализа ищут виновных или распространяют мифы, например, что проблема в пациентах, покупающих антибиотики без рецепта. Это ошибочное утверждение. Резистентность формируется чаще всего к антибиотикам, которые применяются парентерально (внутривенно), а следовательно, и самоназначение таких антибиотиков для амбулаторного пациента вне медицинского учреждения является проблемным. Механизмы резистентности, развивающиеся во время употребления пероральных препаратов типа «Пенициллина» или «Амоксициллина», не приводят к появлению высокорезистентных инфекций.
В нашем государстве нет культуры анализа и работы над ошибками — чиновники прибегают преимущественно к запретам и штрафам. Необходимо изменить подход к анализу ситуации с антибиотикорезистентностью и начать ее системный мониторинг, исследование этой проблемы должно быть одним из приоритетов государства.
— То есть основная причина антибиотикорезистентности в Украине — не только продолжительные военные действия, но и отсутствие надлежащего государственного регулирования в медицинской сфере? Какие именно факторы усложняют решение этой проблемы?
— Хотя западные партнеры часто указывают на войну как основную причину, она лишь усилила уже существующие проблемы, ускорив процесс и распространив его даже за пределы страны. Но корни этой проблемы значительно глубже.
Первая большая проблема — это отсутствие надлежащего государственного регулирования. В 2023 году в журнале The Lancet было опубликовано исследование, которое показывает, что Украина заняла почти последнее место среди 200 стран по эффективности правительственных мер в борьбе с антибиотикорезистентностью. Оказалось, что мы — единственные среди участников исследования, кто получил нули в категории «связь с реальностью». Это означает, что приказы Минздрава не привязаны к реальной ситуации, не подлежат мониторингу и корректировке на основании результатов анализа. Такая ситуация нарушает логику и эффективность всей медицинской системы.
Еще одна проблема — низкий уровень финансирования медицинской отрасли и рост частной медицины. В Украине в государственных больницах недобросовестные врачи часто уменьшают дозы антибиотиков до минимума (мы называем это «микродозинг»), чтобы экономить ресурсы на большее количество пациентов. Недавно Львовское медицинское объединение провело ретроспективное исследование, выявившее, что значительное количество антибиотиков в больницах было неправильно дозировано, причем речь идет преимущественно о снижении дозы сверх рекомендованного уровня.
Кроме того, на ситуацию влияет недостаточная образованность медицинских работников. Врачи не всегда осознают опасность неправильного назначения антибиотиков. Это приводит к их нецелевому использованию и чрезмерному распространению в окружающей среде, что стимулирует развитие резистентности. Поэтому госпитали на сегодняшний день — основной источник антибиотикорезистентности в Украине. Именно здесь антибиотики используют больше всего, а неправильное их применение увеличивает пул генов резистентности.
— Каковы на сегодняшний день результаты исследований вашей команды? Удалось ли сделать следующий шаг в борьбе с антибиотикорезистентностью?
— Мы выявили возможность с помощью одного антибиотика сделать бактерии снова чувствительными к другому. Такой феномен, хоть и описан в научной литературе, до сих пор не изучался в контексте сложных грамотрицательных бактерий. Именно поэтому наша схема уникальна, и для нас важно подробно изучить механизмы, стоящие за ее эффективностью. Это наши собственные научные достижения, настоящее открытие украинской науки.
Наши исследования начались с изучения антибиопленочных свойств «Азитромицина» — антибиотика, который традиционно не ассоциируется с большими надеждами в лечении резистентных бактерий. Но известно, что он способен подавлять биопленки синегнойной палочки, которая обычно устойчива к антибиотикам. Также известен факт, что грамотрицательные бактерии, в частности синегнойка, обычно нечувствительны к «Азитромицину».
Мы решили проверить, можно ли применить «Азитромицин» как антибиопленочную терапию в лечении других грамотрицательных бактерий, похожих на синегнойку, таких как, например, полирезистентная клебсиелла. Провели исследование и получили очень хорошие результаты.
Этот феномен, когда «Азитромицин» меняет чувствительность бактерий к другим антибиотикам, таким как «Меропенем», мы изучаем подробнее. Но уже сейчас благодаря комбинации этих двух антибиотиков мы смогли успешно лечить пациентов с резистентностью к традиционным препаратам. Важно заметить, что «Меропенем» тоже не является резервным антибиотиком, но входит в список важного лекарства, которое использовалось в лечении сложных случаев.
Война принесла новые вызовы, и мы адаптировали наши стратегии для лечения военных пациентов, поскольку многие из них страдают от множественных инфекций, усложняющих лечение. Мы накопили ряд клинических случаев, дающих определенное представление об эффективности подхода. Мы не используем новые молекулы, а применяем уже известные препараты в более широком спектре, чем это указано в инструкциях, для лечения тех случаев, где есть антибиотикорезистентность. И комбинация этих антибиотиков дает результат.
— Каковы перспективы и проблемы применения вашей методики в Украине?
— Наши исследования продолжаются, и на текущем этапе мы активно сотрудничаем с несколькими госпиталями — как государственными, так и частными. Но нужно отметить, что сама система госпиталей в Украине не всегда поддерживает такие инициативы. Те врачи, которые применили эту схему лечения, видели, что она работает, и поэтому продолжают ее использовать, включая в рутинную практику. Большинство же врачей не интересуется, не хочет разбираться, они просто закрывают глаза на проблему антибиотикорезистентности.
К тому же есть случаи, когда пациенты сами находят нас и просят, чтобы мы их лечили. В других больницах им открыто говорят: «Мы уже сделали все, что смогли». Недавно был случай с пациентом после трансплантации почки получившим клебсиеллу, и его выписали из больницы с высокой температурой и инфекцией. Он был «тяжелым» пациентом, но обратился к моему коллеге через Фейсбук. Люди настолько теряют надежду, что готовы лечиться через Интернет, понимаете? Это не просто какие-то крайности, это реальность, с которой я сталкиваюсь каждый день. Пациенты находят меня и просто доверяются, потому что понимают: или попробуют, или умрут. Мы не нарушаем никаких медицинских стандартов или рекомендаций, ведь эти препараты уже сертифицированы и доступны. А для пациентов это — терапия отчаяния, потому что альтернативы для них нет. Соглашаясь на это, они фактически дают согласие на последний шанс выжить. Обычно такие пациенты после лечения сами возвращаются к своим врачам и рассказывают о наших схемах лечения. И знаете, я не получила ни одного фидбека от врачей, которые заинтересовались бы нашим опытом. Они просто закрывают глаза, не интересуются или в лучшем случае поздравляют пациента с выздоровлением.
Наш проект SURE-AMR охватывает молекулярно-генетические исследования в трех отраслях — медицинской, ветеринарной и экологической. Мы хотим понять, как маркеры резистентности и соответствующие гены распространяются в экосистеме. В частности планируем изучать сточные воды больниц, ведь есть основания считать, что через них происходит загрязнение окружающей среды генами резистентности, что может представлять угрозу для здоровья людей и животных.
Также в исследованиях в рамках проекта мы сосредоточиваемся на молекулярно-генетических механизмах. Это включает проведение молекулярных анализов ДНК бактерий разными методиками, которые постоянно совершенствуются. К сожалению, наши исследования нуждаются в дорогих реактивах и приборах. А из-за регулярных перебоев с энергоснабжением реактивы не хранятся должным образом. Потеря ценных материалов — сильный удар по нашим исследованиям. Высокая стоимость — одно из объяснений, почему такие работы по исследованию генетики антибиотикорезистентности в Украине не были начаты раньше. Сейчас у нас есть финансирование благодаря европейскому гранту, который дает возможность приобрести реактивы и обеспечить зарплату тем, кто работает в нашем проекте. Но проект сосредоточен на изучении механизмов резистентности, а не на нашей антибактериальной схеме. Поэтому основные усилия в исследовании возможностей терапии высокорезистентных инфекций прилагаем на волонтерских началах.
Такие работы требуют больше государственного финансирования, поскольку проблема антибиотикорезистентности должна быть решена именно в Украине, для украинских пациентов. И хотя в мире появляются новые антибиотики, они неэффективны против специфических украинских штаммов. К тому же эти препараты очень дорогие, и даже если они эффективны для наших пациентов, стоимость лечения может достигать 200 тысяч гривен за десятидневный курс.
Наша задача — начать в институте направление исследования антибиотикорезистентности. Хочу подчеркнуть, что вопрос исследования молекулярной эпидемиологии, в частности изучения генов, отвечающих за антибиотикорезистентность, должен быть приоритетом государственных органов, а не только научных учреждений. Мы здесь выступаем как вспомогательная сила и хотим в рамках нашего проекта создать экспертный центр, который сможет на академическом уровне анализировать и объяснять проблематику антибиотикорезистентности.
Но это никак не отрицает необходимость активного участия государственных медицинских служб, в частности Центра общественного здоровья. Важно, чтобы они проводили регулярный мониторинг генетических изменений антибиотикорезистентности в разных регионах Украины, анализировали динамику этих процессов и определяли, в каком направлении развивается ситуация: увеличивается ли уровень резистентности, удается ли его контролировать. Чтобы достичь успеха, нам необходимо тесное сотрудничество с украинской медициной, ведь это исключительно национальный вопрос. Он должен решаться в Украине для украинцев.