Системный миф

«Инсулин таки не выдают!!! В нашем городе его нет уже два месяца. Как обстоят дела в других городах? Судя по тому, что творится у нас в стране, то инсулин никто не собирается даже закупать, а потому рассказывают красивые сказки, как в скором времени мы сами себе будем выбирать инсулин и жить припеваючи». Подобные пессимистические заявления на форумах больных диабетом звучат все чаще. Однако многие врачи-эндокринологи в последнее время начали смотреть в будущее с некоторой долей оптимизма: принимается Программа по борьбе с сахарным диабетом, утверждаются протоколы и стандарты лечения этого заболевания, и поэтому многие надеются, что перебои с лекарствами и громкие тендерные скандалы канут в Лету.

То, что надежды эти если и сбудутся, то явно не так скоро, как надеются медики, весьма наглядно продемонстрировано очередной серией национальной эпопеи под названием «инсулиновые войны», которая на сей раз происходила в Днепропетровской области.

…Скандал, как водится, возник из-за денег. Область в середине мая должна была провести тендеры на закупку инсулинов, запасы которых уже подходили к концу. Областной эндокринолог подготовила заявки и стала спокойно ждать необходимые препараты. Но каково же было ее изумление, когда, получив от фирмы, непосредственно осуществляющей закупки лекарств (Базы специальных медицинских поставок), просьбу дать их распределение по районам области, увидела, что на самом деле были закуплены вовсе не те инсулины.

Тут же было направлено заявление в областную прокуратуру, проведены пресс-конференции, сняты сюжеты на телевидении. Поскольку скандал разгорался нешуточный и под угрозой оказались жизни сотен больных, изучить ситуацию решила комиссия по здравоохранению Днепропетровского областного совета, без которой все детали этой истории, возможно, так и не были бы представлены на суд широкой общественности.

Уже с самого начала стало ясно, что заявки районных эндокринологов не совпадают не только с заказанным Базой, но и с заявками облздрава! Более того, область заказала на 1,2 млн. грн. препарат «Генсулин» производства польской компании «Биотон», который вообще никто в районах не заказывал! Столь явные пристрастия чиновников к препаратам конкретной фирмы явно нуждались в подробном обсуждении, и потому было решено провести расширенное заседание комиссии и пригласить на нее всех заинтересованных в деле лиц и независимых экспертов.

Заявка облздрава — миф?

Честно говоря, очень хорошо, что от пациентов на заседании не присутствовали сами больные диабетом (была лишь председатель общества содействия больным сахарным диабетом) — услышанная информация наверняка повергла бы их в шок.

Начнем с того, как формируется заказ на инсулины. По идее, каждому должны заказать необходимый именно ему препарат и в нужном количестве. Собственно, так и предписывается Минздравом, причем над заявками на будущий год начинают работать уже в мае. Как рассказала внештатный областной эндокринолог Екатерина МАЛЯР, эта информация базируется на данных статистики и прироста заболеваемости. Однако на основе этих вполне реальных данных в Днепропетровской области почему-то получается, цитирую, «мифическая заявка, что-то такое, что может быть». То, что на основе этого «чего-то такого» в Министерстве здравоохранения формируют бюджет на год, никого не беспокоит. В сентябре, поясняет дальше Екатерина Михайловна, область готовит заявки «более прицельно, более адаптировано, по заявкам регионов». (Как можно сделать более прицельным миф, мне лично понять сложно — миф он и есть миф, то есть то, чего нет на самом деле.) И наконец, в декабре «формируется окончательная заявка с учетом остатков на 1 января».

Не удивительно, что диспропорции по закупкам жизненно важных инсулинов в области растут, коль свои расчеты областные чиновники строят на кофейной гуще, даже не пытаясь выяснить, какое количество каких инсулинов и в каких формах реально необходимо их подопечным. К примеру, такие диспропорции наблюдаются в заявке на приобретение флаконных и более дорогих (в 1,5 раза) картриджных форм инсулина. По всей Украине эта пропорция составляет приблизительно 5:1 — 80% флаконов и 20% картриджей.

Между тем в области не могут четко назвать цифру больных, нуждающихся именно в картриджах. По рекомендациям Минздрава их закупают для больных, которым сложно пользоваться шприцами, детей, подростков, беременных и слепых (последних в Украине около 200 тысяч, примерно 7% из них больны диабетом). Однако если количество детей, подростков и беременных главный эндокринолог назвала более или менее верно — всех вместе в области чуть более 4%, то количество слепых почему-то поставило в тупик. «По ним данных нет», — заявила Маляр.

Видимо, на всякий случай область заказала эти самые картриджи в рекордном для страны количестве — на уровне 50%, а если говорить только о городе Днепропетровске, то здесь их планировалось закупить вообще 70%! Подобные диспропорции наблюдаются при закупке дорогих аналоговых инсулинов. И это при том, что бюджетных денег в этом году на приобретение инсулинов выделено всего лишь 42% от потребности против 68% в прошлом году.

К слову, вопросы возникают и по поводу заявок врачей. По словам главного специалиста, работать на местах часто некому. В некоторых районах врачами работают пенсионеры, которые не то что не проходят курсы повышения квалификации, но даже не способны по своему физическому состоянию до этих курсов доехать. Есть районы, где обязанности эндокринолога выполняют терапевты. Как же эти врачи могут подбирать больным лечение и формировать заявки? Следит ли кто-то за правильностью назначений и эффективностью лечения или здесь тоже не обходится без известной кофейной субстанции?

Комиссия попыталась выяснить, по какому принципу в области распределяются дефицитные инсулины среди больных, если учесть, что хватает лишь чуть более трети из них? Ответ вновь не отличался конкретикой: «Детей, подростков и беременных мы обеспечиваем в любом случае… Многие докупали инсулины и раньше…» То есть, чего, собственно, спрашивать? Все, видимо, происходит в четком соответствии с древней детской считалочкой: «Этому дала — он воду носил, этому дала — он дрова колол, а этому не дала…» По крайней мере, ни один документ, согласно которому инсулины могли бы распределяться справедливо, назван не был.

Бойтесь данайцев…

И наконец, прозвучал сакраментальный вопрос: откуда взялся никем не заказываемый «Генсулин»?

«Не по моей прихоти «Генсулин» попал на рынок Украины, — пояснила Екатерина Маляр. — Был приказ Министерства здравоохранения от 31.12.2008 г. о распределении инсулинов «Биотона» по Украине. Моего мнения — хочу я его закупать или нет — никто не спрашивал».

Приказ Минздрава о распределении по стране инсулина польской компании «Биотон», полученного по линии гуманитарной помощи, в самом деле был. Однако буквально через две недели он был отменен другим приказом — №5 от 13.01.2009. Более того, позже появилось и предписание органов фармнадзора о запрете его использования и изъятии из лечебной сети. Почему-то об этом приказе в Днепропетровской области предпочли ничего не знать, и в марте подали польский «Генсулин» в общей заявке.

Способ проникновения на рынок посредством гуманитарной помощи известен давно. В сегменте инсулинов эту задачу невероятно облегчает наша несовершенная система тендеров, которые часто проходят с большим опозданием, из-за чего возникает острый дефицит лекарств. В очередной такой момент компания «Биотон» и направила в наши больницы партию гуманитарной помощи. Так как лечить людей реально было нечем, врачи обрадовались инсулинам и начали выдавать их своим пациентам. Но проблема заключается в том, что, начав пользоваться одним препаратом, человеку очень сложно перейти на другой, и он вынужден и в дальнейшем пользоваться именно этим видом инсулина. Как известно, сами по себе инсулины занимают лишь 18% в структуре лечения сахарного диабета: все остальное — лечение его последствий. Частые переходы с одного препарата на другой как раз и приводят к колоссальным осложнениям, которые превращают диабет в эпидемию национального масштаба.

Учитывая, что диабет — заболевание пожизненное, «гуманитарка» — ход блестящий. Аналогичным образом поступают и другие фирмы, предлагая, скажем, пациентам больниц и диспансеров ручки для картриджей: имея удобную ручку, человек непременно будет искать способ пользоваться именно более дорогими картриджными формами препарата.

Так произошло и в Днепропетровской области. Причем можно предположить, что была развернута весьма убедительная рекламная кампания, поскольку в областной заявке «Генсулина», как выяснила комиссия, оказалось в четыре раза больше, нежели требовалось людям, получившим его как гуманитарную помощь! То есть предполагалось «садить» на него впервые выявленных больных уже вполне сознательно.

Поскольку, видимо, все, кроме больных, в курсе, что заявки берутся практически с потолка, то и позволяют себе произвольно менять назначения лечащих врачей. Областной эндокринолог подумала, что не хватает польских инсулинов и без всяких согласований с коллегами на местах поменяла их на «Генсулин». Директор Базы спецмедпоставок Ростислав КОРТАВЦЕВ в свою очередь изменил заявку, отдав предпочтение отечественному «Фармаку». В своих действиях он опирался на здоровый прагматизм, принципы фармакоэкономики и закон Украины о минимизации влияния финансового кризиса на развитие отечественного производства. Он изучил предложения рынка инсулинов, выбрал препараты, на его взгляд, равнозначные по действующему веществу, но значительно дешевле по цене, и заменил. В результате, по его словам, была получена экономия бюджетных средств в размере 700 тыс. грн., которые направили на закупку инсулина.

Почему в принципе стала возможной такая ситуация, сейчас разбирается областная прокуратура.

С точки зрения больного и врача

Формально все эти вопиющие нарушения привели к тому, что люди получили более дорогие и удобные формы инсулина. То есть за некоторых даже можно порадоваться. Но при этом в области более половины больных диабетом остались вовсе без государственной поддержки. Что лучше?

По всей видимости, наши врачи и пациенты (которым посчастливилось получать лекарства бесплатно!) предпочитают первое. Их зарубежные коллеги придерживаются иного мнения, строя свою работу на принципах фармакоэкономики и эффективности лечения. А эффективность в случае с лечением диабета заключается, как известно, в достижении компенсации. Почему-то этот показатель в Днепропетровском облздраве вообще не принимается во внимание. По крайней мере, его начальник Валентина Гинзбург, на которую как раз и возложена ответственность за организацию эффективной медпомощи, не смогла даже приблизительно назвать количество больных, у которых удалось компенсировать диабет. К сожалению, подобное наблюдается и в некоторых других регионах. В одном из своих недавних интервью главный внештатный эндокринолог Минздрава Александр Ларин вынужден был констатировать, что даже у больных, пользовавшихся наиболее дорогими инсулинами, не удалось добиться стойкой компенсации!

Почему так происходит — догадаться несложно. Учитывая, что до недавнего времени в стране не было четких стандартов и протоколов лечения, даже в руководстве службы сомневаются, что все назначения врачей были верными. Кроме того, как это ни парадоксально, наши больные не заинтересованы в достижении этой самой компенсации. Получая лекарства бесплатно, многие полагают, что могут не соблюдать режим питания, не отказываться от вредных привычек и так далее. Между прочим, в богатой Германии человека обеспечивают инсулинами за счет государства лишь в том случае, если он не только четко выполняет рекомендации врача, но и работает над собой: отказывается от курения и алкоголя, худеет, соблюдает режим дня и питания.

Как рассказывает заведующий отделом клинической фармакологии и фармакотерапии эндокринных заболеваний Института эндокринологии и обмена веществ им. В.Комисаренко Вадим КОРПАЧЕВ, в мире подходы к обеспечению инсулинами принципиально иные: «Американцы использовали лишь 2—3% картриджей, в то время как у нас одно время стоял вопрос о стопроцентном обеспечении ручками и картриджами. Америка экономит, а мы, получается, нет. Ни одна страна мира не может полностью обеспечить лечение диабета. Во многих странах, намного богаче Украины, аналоговые инсулины не включены в бюджет (у нас включены). А ведь в рекомендациях международной диабетической организации относительно аналогов сказано, что они не решают проблему с компенсацией, они дорогие, результаты их долгосрочного применения еще не известны, и потому во многих странах их не закупают».

Это не просто частные примеры из зарубежной практики, а один из элементов четкой и продуманной стратегии борьбы государства с одним из наиболее серьезных заболеваний современности, где каждый врач смотрит на лечение своего больного через призму эффективности и целесообразности в масштабах всего государства. В Украине же, констатирует директор того же института член-корреспондент НАН и АМН Николай ТРОНЬКО, «системы организации обеспечения больных диабетом нет». И потому реорганизация, считает он, должна быть в первую очередь направлена на то, чтобы сделать работу эндокринологической службы эффективной. Сегодня, на его взгляд, «позитив есть, но мы еще далеки от того, чтобы кардинально поменять ситуацию».

* * *

К сожалению, вряд ли четкая, разумная и эффективная система обеспечения больных диабетом жизненно важными препаратами появится у нас в ближайшее время. И дело вовсе не в политической ситуации в стране. Беда в том, что существующий сегодня хаос выгоден многим: из-за путаницы, постоянной замены инсулинов невозможно определить реальные потребности людей в конкретных видах инсулинов. Это и позволяет чиновникам всех мастей формировать документы на закупки, исходя из своих личных предпочтений. При этом ни на одном этапе нет юридической ответственности за принятие того или иного решения, нет жесткого контроля сверху донизу, в результате чего государство не может гарантировать больному человеку четкого выполнения своих обязательств.

Между тем только лечащий врач, имеющий соответствующую подготовку, может определить, какому пациенту какие лекарства требуются и кому они нужнее в данный момент. Вмешиваться в этот процесс не имеет права ни областной эндокринолог, ни облздрав, ни тем более Министерство здравоохранения. Должна существовать единая стратегия борьбы с сахарным диабетом, четкие нормы и критерии назначения лекарств, направленные на то, чтобы как можно больше нуждающихся получили необходимые лекарства. Врач должен руководствоваться только законом, а не отменяющими друг друга приказами министерства или стремлениями фармацевтических компаний.

…В Днепропетровске решено отменить результаты предыдущего тендера, составить новые заявки и в срочном порядке закупить нужные людям инсулины. Одновременно облздраву вменено в обязанность привести всю документацию в соответствие с действующим законодательством, чтобы в будущем максимально устранить возможность злоупотреблений. Верится в это, к сожалению, с трудом.

Справка ЗН

«Биотон» — это та самая польская компания, которая пыталась купить наш «Индар» и в прошлом году проводила весьма агрессивную маркетинговую политику. В России поляки планируют уже в ближайшее время организовать полный цикл производства инсулинов, начиная с субстанций. Компания наладила производство в ряде других стран мира, среди которых Индия, Китай, Сингапур и другие, и рассчитывает занять 10% мирового рынка продаж инсулина. После неудачных попыток получить контроль над украинским «Индаром» компания приняла решение экспортировать в нашу страну свой «Генсулин». В прошлогоднем интервью газете «Дело» руководитель Bioton Адам Вилцзега сказал следующее: «Cейчас я веду переговоры с украинским распространителем и думаю, что договор будет подписан в ближайшее время». Вилцзега также заявил, что не исключает возможности заключения договора по распространению сразу с двумя партнерами — один будет действовать в Киеве и центральной Украине, второй — в Днепропетровской области.