СИНДРОМ БУМАГОТВОРЧЕСТВА, ИЛИ ФОРМУЛА УСПЕХА ПО-МИНИСТЕРСКИ

В феврале состоялась коллегия Министерства здравоохранения Украины, на которой были подведены итоги работы ведомства за 2000 год. Впечатление от коллегии неоднозначное. Несколько раз она переносилась, проходила в атмосфере секретности и в полупустом зале. На заседание не были приглашены не только врачи, но даже заместители глав областных и городских госадминистраций, непосредственно курирующие социальные вопросы. Вместе с тем проблемы, обсуждавшиеся на коллегии, представляют интерес не только для узкого круга специалистов.

Демографическая ситуация в стране остается сложной и тревожной. В течение 2000 года продолжалось сокращение численности населения страны (на 0,8%, или на 384,0 тыс. человек) за счет снижения рождаемости (на 0,6%), повышения уровня смертности (на 2,9%) и отрицательного показателя миграции. Решить эту сложнейшую проблему только силами системы здравоохранения, понятное дело, невозможно.

Весьма удручающее впечатление производят и статистические данные, характеризующие так называемое здоровье населения. Повсеместно повысился общий уровень заболеваемости, ежегодно в стране регистрируется до 70 млн. заболеваний. Можно, конечно, представить, что эта огромная цифра во многом обусловлена гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, но на сегодняшний день насчитывается более 25 млн. действительно больных людей. Иначе говоря, серьезно болен каждый второй из ныне проживающих в Украине.

К сожалению, в докладе и других материалах коллегии отсутствует добротный анализ представленных показателей, характеризующих как состояние здоровья населения, так и деятельность органов здравоохранения. А ведь он должен был быть. Но, по-видимому, в Министерстве здравоохранения такую работу провести некому, поскольку специалисты по традиции заняты написанием собственных диссертаций. Абсолютно уверен: вскоре мы будем свидетелями защиты докторской и министром здравоохранения В.Москаленко. Поэтому попытаемся провести анализ самостоятельно.

За последние десять лет болезни системы кровообращения стали встречаться почти в 2 раза чаще и составляют 5102,7 случая на 100 тыс. населения. Причем и приведенные цифры скорее всего далеки от реальности. Основанием для такого утверждения могут служить, с одной стороны, данные по России, где заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2,5 раза выше, чем в Украине (13164,0 случаев на 100 тыс. населения). С другой — число случаев нетрудоспособности, связанных с болезнями, за этот период уменьшилось в 1,75 раза. Последнее обстоятельство свидетельствует: меньше людей стало обращаться за медицинской помощью, что и способствовало снижению статистических показателей. Это ставит в разряд первоочередных задачу усиления мер, направленных на активную диспансеризацию населения.

Отмеченное в 2000 году уменьшение числа зарегистрированных больных сифилисом и другими заболеваниями, передающимися половым путем, также связано не с истинным уменьшением заболеваемости, а с разрушением четкой системы учета больных. Как известно, в последние годы существенно расширился круг частно практикующих врачей, которые позволяют себе не регистрировать случаи заболевания сифилисом, гонореей и т.д. Аналогичная ситуация наблюдается среди больных хроническим алкоголизмом (снижение показателя с 84,4 в 1999 г. до 82,6 на 100 тыс. населения в 2000 г.). Трактовать это снижение как положительную динамику неправомерно, тем более что продолжается рост обращений в наркологические учреждения по поводу алкогольных психозов (на 1,5% по сравнению с 1999-м). По-видимому, Министерство здравоохранения должно взять под особый контроль регистрацию случаев указанных групп заболеваний, поскольку в тех случаях, где система регистрации осталась прежней (туберкулез, онкологические заболевания и др.), показатели заболеваемости либо возрастают (как в случае с туберкулезом), либо их динамика соответствует общей тенденции.

В 2000 г. эпидемическая обстановка по туберкулезу продолжала ухудшаться. Заболеваемость достигла 58,9 на 100 тыс. населения. В 1999 г. в Украине от туберкулеза умерло около 10 тыс. человек. Данные за 2000-й приведены не были.

Уровень заболеваемости наркоманией в 2000 году достиг 21,6 на 100 тыс. населения и вырос по сравнению с 1990 г. в 3,5 раза (для сравнения: в России эта цифра составляет 41,8 на 100 тыс. населения). По экспертным оценкам, в наркологические учреждения обращается один больной из десяти. Следовательно, в стране в настоящее время имеется около 110 тыс. больных наркоманией. Необходимо только подчеркнуть: речь идет о больных, поскольку лиц, употребляющих наркотики, значительно больше. Особенно тревожит широкое распространение наркомании среди подростков.

Хотелось бы обратить внимание и на такой показатель, как младенческая смертность, отражающий не только уровень оказания медицинской помощи детскому населению, но и характеризующий развитие общества в целом.

В 2000 году в Украине зафиксирован рекордно низкий для нашей страны показатель младенческой смертности — 11,9 (в 1999 году было 12,8) на 1000. Благодаря чему достигнуто это снижение? Р.Моисеенко, начальник управления организации медицинской помощи детям и матерям МЗ Украины, объясняет сей факт прямолинейно просто: благодаря «выполнению основных программ (которые не финансируются или профинансированы на 40%. — Авт.) и нормативных документов». Вот как велика сила печатного слова министерства! Составили нормативный документ — уменьшили младенческую смертность. К сожалению, сделать серьезный анализ факторов, оказавших влияние на такое снижение, очень сложно. Однако попытаемся это сделать.

Итак, снижение общенационального показателя младенческой смертности в 2000 году, по-видимому, произошло благодаря резкому снижению данного показателя в таких областях, как Закарпатская (с 11,6 в 1999 году до 8,3% в 2000 году), Полтавская (с 11,2 до 8,2) и Киевская (с 13,2 до 9,2). Это очень отрадный факт. Однако настораживает, что в этих областях снижение показателя составило 28—32%. Согласно медико-биологическим и социальным закономерностям, которые подтверждены данными международной санитарной статистики ВОЗ, ежегодные колебания уровня младенческой смертности (исключая такие экстремальные ситуации, как стихийные бедствия, войны, эпидемии) не превышают 5%. Поэтому большое сомнение вызывает факт столь значительного снижения уровня младенческой смертности в перечисленных выше областях. Для детального анализа необходимо сопоставление таких показателей, как мертворожденность, перинатальная, ранняя неонатальная, поздняя неонатальная и постнеонатальная смертность. К сожалению, в материалах коллегии эти данные отсутствуют, что не позволяет объективизировать снижение показателя младенческой смертности. Не исключено также, что в этих областях может иметь место повышение смертности детей старше года. Кстати, в последние годы для международных сопоставлений ЮНЕСКО предпочитает использовать показатель смертности детей первых пяти лет жизни на 1000 родившихся живыми, как более чувствительный показатель.

Весьма острым является вопрос о наличии у детей хронической патологии. В материалах коллегии указывается: только 25% детского населения здоровое и при этом только 25% ребят находятся под диспансерным наблюдением. На одного ребенка в среднем приходится по 2,5 заболевания, по три отмечено у 22,7% мальчиков и девочек, по четыре — у 17,8%, по пять и более — у 14,6% обследованных. Эти цифры говорят о катастрофическом состоянии здоровья наших детей и требуют кардинального улучшения работы педиатрической службы страны.

Непонятно, почему в качестве примера успешного функционирования службы охраны материнства и детства в материалах коллегии указывается на снижение заболеваемости детским церебральным параличом (с 0,20 в 1998 году до 0,18 на 1000 детей). Какие же управленческие решения или научные достижения способствовали такому снижению? Неизвестно. Скорее всего, оно произошло по одной простой причине: больных ДЦП больше (в абсолютных цифрах) вышло из детского возраста, чем родилось (учитывая значительное снижение рождаемости).

Нельзя не затронуть вопрос финансирования системы здравоохранения. Ведь эта отрасль чрезвычайно затратная, и повышение качества оказания медицинской помощи невозможно без увеличения объемов выделяемых на нее денежных средств. По мнению министра здравоохранения Украины В.Москаленко, финансирование отрасли в 2000-м улучшилось. В доказательство Виталий Федорович приводит цифру 93%, которая соответствует уровню финансирования от запланированных показателей. Причем министр обратил внимание: в принятом на 2001 год бюджете предусмотрено увеличение объема финансирования на
1,5 млрд. грн. по сравнению с 1998 годом. Но на самом деле министр лукавит. Ведь в долларовом эквиваленте объем финансирования на 2001 год составляет 0,94 млрд. долларов, тогда как в 1998 году — 1,65 млрд. долларов. Только расходы бюджета на здравоохранение в Киеве на 2001 год превышают объем финансирования 1998 года в долларовом эквиваленте. Соответственно, если на одного жителя Украины в 1998-м приходилось около 30 «здравоохранительных» долларов, то в 2000 г. — только 13.

Как видим, Министерство здравоохранения довольствуется тем, что ему выделяют, а не пытается активно влиять на процесс формирования бюджета. Особенно это касается финансирования целевых государственных программ. Их всего десять (Национальная программа иммунопрофилактики, «Дети Украины», профилактика ВИЧ и наркомании, планирования семьи и др.), но только семь из них финансировались в 2000 году. При этом объем финансирования составил лишь 43,9% от запланированного.

Однако в Министерстве здравоохранения нашли прекрасную формулу успеха: они пишут очередную общенациональную программу, направленную на улучшение оказания медицинской помощи какой-либо категории населения, что позволяет рапортовать о решении проблемы. Но поскольку эта программа не финансируется, то через некоторое время создается новый документ — «О дополнительных мерах...». И так — до бесконечности. А проблема как не решалась, так и не решается. Иногда к этой работе привлекаются и научные коллективы, видимо, изрядно одряхлевших НИИ, прикрывающих отсутствие должной активности обилием псевдонаучных фантазий в виде бесчисленных программ по оздоровлению «кого-то от чего-то», больше надеясь на добавочное финансирование работы, нежели на суть ее исполнения.

В своем докладе В.Москаленко не без гордости сообщил: за прошлый год принято 20 указов Президента, 7 постановлений Верховной Рады, 57 постановлений Кабинета министров и много других документов (всего более 120). Естественно, в деле решения проблем здравоохранения нужны и приказы, и распоряжения, и постановления. Но создается впечатление, что наше Министерство здравоохранения одолело неистовое бумаготворчество, в процессе которого не обращается внимание на явное отсутствие механизмов воплощения в жизнь задокументированных решений. О невыполненном указании вспоминают только в момент подготовки отчета, а результат по этому поводу — лишь сотрясание воздуха в начальственных кабинетах.

Как известно, качество оказания медицинской помощи населению существенно зависит от обеспечения лечебно-профилактических учреждений квалифицированными медицинскими кадрами. В 2000 году подготовку и переподготовку специалистов осуществляли восемнадцать высших медицинских учебных заведений и сто девять медучилищ, в которых обучалось 117543 студента, из них контрактников — 50,6%. Практически учреждения медицинского образования выживают только благодаря контрактным студентам. Однако государство поступает очень несправедливо. Ведь именно выпускников-контрактников оно обрекает на безработицу, так как не гарантирует им трудоустройства. А с учетом постоянного сокращения численности медицинского персонала трудоустройство будет еще более проблематичным.

Одно из направлений реформ в здравоохранении — переход на оказание медицинской помощи врачами общей практики. Всего в Украине сегодня работает около пятисот таких врачей. И это почти за 10 лет реформ. А они не идут потому, что не подкреплены экономически. Врач общей практики должен понимать: расширив круг своих обязанностей, он получит соответствующее вознаграждение. Однако в действительности этого, как правило, не происходит. Подготовка врачей общей практики возможна только в ближайшие 25—50 лет. За это время важно не разрушить существующую систему, иначе можем и нового не создать, и старого лишиться.

Даже этот, весьма поверхностный, анализ свидетельствует: Минздрав ежегодно должен готовить государственный доклад о состоянии здоровья населения Украины. Обязательным должно быть и его слушание на специальном заседании Совета национальной безопасности и обороны или Верховной Рады. Руководство страны должно знать состояние дел в этой сфере и осознавать необходимость выработки неотложных мер для изменения ситуации к лучшему.

В заключение следует отметить: медицинская помощь в 2000 г. в основном была направлена на поиски оптимальных форм, дающих возможность при существующих нестабильных социальных и экономических условиях не только сохранить необходимый объем медицинской помощи, но и повысить ее качество. Отрадно, что Указом Президента Украины от 7 декабря 2000 г. утверждена «Концепция развития охраны здоровья населения Украины», в которой заложены основные идеи реформирования системы здравоохранения на ближайшие годы. Хотя из этого документа видна инертность работы Министерства здравоохранения, поскольку в нем отсутствуют современные, самостоятельные идеи. Представленные концепции единого медицинского пространства, обязательного государственного медицинского страхования, первичной медико-санитарной помощи уже давно не новы. Эти направления реформирования медицинской отрасли уже активно внедрены или внедряются в Киеве и других регионах Украины.