Параллельная медицина

Сегодня уже никто не сомневается, что последние два с половиной года потеряны для реформирования системы здравоохранения. За это время мало что осталось как от самой системы, так и от гарантий государства, которое, невзирая на обстоятельства, обязано заботиться о жизни и здоровье своих граждан.

Все попытки реформирования обычно начинаются с фармацевтического сектора, а до кардинальных перемен в организации лечебных процессов дело никак не доходит. Руководство МЗ весь прошлый год посвятило передаче закупок лекарств международным организациям. О чем бы ни говорил министр или его заместители, они обязательно упоминали об этом проекте, подчеркивая, что им таки удалось победить коррупцию в сфере государственных закупок. Однако лекарственных препаратов, на которые государство выделило из бюджета-2015 несколько миллиардов гривен, больные не получили до сих пор. По данным МЗ, на сегодняшний день доставлено всего 48% фармпрепаратов, а из шести заказанных вакцин - всего две, хотя деньги за них перечислили еще осенью. Нескоро появятся в медицинских заведениях и лекарства, которые должны закупить в рамках программ 2016 г., - дело даже до тендеров не дошло.

Реформы нужны давно. Но будут ли они эффективными в условиях тотального обнищания населения, когда своих денег у людей на лечение не хватает, а государственные идут не за пациентом, а в карманы начальников разного ранга. Антикоррупционная жатва в МЗ, по словам правоохранителей, только началась. Урожай обещают отправить в закрома, когда закончат изучать тендерную документацию по закупкам лекарств, медицинского оборудования и услуг, разберутся в схемах: кого и как посылали на лечение в зарубежные клиники, кому и почем выдавали лицензии, кого и за какие заслуги назначали на должности и т.п.

Ситуация в нашей сфере здравоохранения, кажется, вызывает большую обеспокоенность в Евросоюзе, чем в Украине. Об этом, в частности, свидетельствует заседание комитета Ассоциации ЕС-Украина, которое недавно состоялось в Киеве, в ходе которого представители Еврокомиссии выразили беспокойство текущей ситуацией в сфере медицины, подчеркнув важность проведения реформ, в частности в сфере общественного здоровья, государственных закупок лекарств и т.п. И.о. министра здравоохранения Виктор Шафранский заверил европейских партнеров в неизменности курса Украины на приближение национального законодательства к директивам ЕС и продолжении реформ в секторе здравоохранения.

"Минздрав определил приоритеты на 2016 г., - подчеркнул В.Шафранский. - К ним относятся: одобрение Концепции развития системы общественного здоровья в Украине; обеспечение функционирования Центра общественного здоровья; подготовка и обеспечение принятия законопроекта о системе общественного здоровья в Украине; разработка и пилотирование электронной информационной системы наблюдения за заболеваниями (в том числе за счет международной помощи); утверждение Государственной целевой программы биобезопасности и защиты.

Мы надеемся, что тесное сотрудничество и всесторонняя поддержка со стороны ЕС позволит достичь значительного прогресса в сфере реформирования здравоохранения уже в ближайшее время".

Представители Еврокомиссии положительно оценили планы МЗ и пообещали продолжать двустороннее сотрудничество в этом направлении.

Наши чиновники пока что имеют возможность отделаться обещаниями, но не за горами время, когда ЕС спросит о реальных действиях. В частности о том, как выполняются рекомендации, подготовленные экспертами Европейского центра профилактики и контроля заболеваний. Общими фразами тут уже не отделаешься. Комиссия хорошо информирована: она не только ознакомилась с документами, предоставленными МЗ, но и работала в регионах, встречалась с представителями многих ведомств и учреждений. Эксперты подготовили фундаментальный отчет, в котором изложили не только факты и статистику, но и рекомендации, которых МЗ и правительство не могут игнорировать. Конечно, если чиновники не на словах, а на деле намерены выполнять Соглашение об ассоциации между Украиной и ЕС.

В распоряжение ZN.UA поступил отчет "Оценка развития потенциала, организации управления в сфере здравоохранения, эпиднадзора, готовности реагирования в сфере инфекционных заболеваний", который насчитывает почти 150 страниц текста, таблиц и графиков. Поскольку в планы комиссии общение с медиа не входило и никаких пресс-конференций и публичных обсуждений не проводилось, тем интереснее ознакомиться с его содержанием.

"Целью проведения оценки страны, - указано в отчете, - является выявление достижений и пробелов в сфере эпиднадзора за инфекционными заболеваниями, их профилактики и контроля; вклад в запланированную реформу общественного здоровья в Украине; поддержка внедрения Соглашения об ассоциации между Украиной и ЕС".

Эти темы сегодня актуальны. В скором времени правительство должно утвердить Концепцию общественного здоровья, проект которой обсуждается с осени прошлого года. Следующий шаг - принять новую систему финансирования, где общественное здоровье будет проходить отдельной строкой. Намерения серьезные. Но приведут ли они к улучшению в сфере медицины?

Концепцию писали те же люди, что и печально известную стратегию, которая подверглась сокрушительной критике как в медицинских, так и пациентских кругах. Оба документа готовились без надлежащего анализа ситуации, скорее, для пиара, чем для дела. В этом легко убедиться, сравнив их с отчетом экспертов ЕС, который содержит подробный анализ недостатков и просчетов, а также рекомендации, касающиеся не только общественного здоровья, но и других направлений.

Эксперты сначала отметили сильные стороны нашей медицины. "Эпиднадзор на всей территории страны проводится через хорошо развитую сеть территориальных санитарно-эпидемических станций. Система укомплектована опытными эпидемиологами, которые должным образом исполняют возложенные на них обязанности.

Подготовкой к чрезвычайным ситуациям в сфере общественного здоровья и реагированием на них руководят и занимаются МЗ, Государственная санитарно-эпидемиологическая служба (ГСЭС) и Служба экстренной медпомощи".

Санэпидслужбу, как известно, полностью ликвидировали. Последний день ее существования был отмечен показательным задержанием и.о. главы ГСЭС Протаса . (После такого коррупционного скандала уж точно никто не будет жалеть об этой службе). Эпиднадзор, насколько можно судить по событиям в Измаиле, пущен на самотек.

Но, как выяснилось, не везде.

Международные эксперты выявили "параллельные службы здравоохранения и системы общественного здоровья" и проанализировали их деятельность. Как указано в отчете, "несколько министерств и ведомств имеют собственные структуры здравоохранения и службы общественного здоровья для своих работников и их семей.

Свыше 40% затрат госбюджета в сфере здравоохранения тратится именно на "параллельные" системы и учреждения .

Туда же уходят более 11% общих затрат на систему общественного здоровья.

Таким образом, МЗ отвечает только за половину ресурсов, выделяемых на здравоохранение из госбюджета.

Инфекционные заболевания, которые диагностируют в пределах этих параллельных систем, не регистрируются на национальном уровне, контакты между этими ведомствами и МЗ возможны лишь в чрезвычайных ситуациях.

Министерство обороны имеет свою систему из пяти управлений (Киев, Львов, Одесса, Харьков, Севастополь), которая обслуживает 300 тысяч человек.

Около двухсот специалистов руководят санитарными/гигиеничными службами во всех пяти управлениях, а также службами по вопросам ВИЧ/СПИД в трех управлениях. В рамках этой системы работают три мобильных госпиталя и две мобильные санэпид бригады. Персонал этих бригад состоит из врача-эпидемиолога, микробиолога, гигиениста и двух операторов. Мобильные санитарно-эпидемиологические бригады также имеют лаборатории, выполняющие задачи в сфере микробиологии и контроля гигиены.

Пограничная служба, подчиненная Министерству внутренних дел, имеет небольшую службу (речь идет о ведомственной СЭС. - Авт.), которая обслуживает 50 тысяч человек. Ведомство имеет три больницы (Киев, Львов и Одесса), а также подразделения на сухопутных границах. На этих трех объектах работает около 45 человек. Главный санитарный врач системы является заместителем главы Государственной пограничной службы Украины.

Служба здравоохранения Пенитенциарной службы, подчиненной Министерству юстиции, обслуживает более 50 тысяч заключенных. Глава санитарной службы отметил, что количество персонала значительно ниже реальной потребности. Из-за очень низких зарплат дефицит кадров достигает 40%. Глава санитарной службы является главным санитарным врачом Пенитенциарной службы Украины. За неимением государственного финансирования система формирует реестр пациентов с туберкулезом за счет гранта от Глобального фонда. Похоже, что количество услуг, когда речь идет о диагностике, профилактике (прививках) и лечении инфекционных болезней, здесь очень ограничено.

Департамент администрации президента отвечает за предоставление услуг по здравоохранению "особой категории граждан, нуждающихся в защите". Эта категория насчитывает в Украине примерно 35 тысяч человек. У них есть больницы, амбулаторные поликлиники, а также СЭС, где работает 77 специалистов. Основное место деятельности - Киев".

Остальное население (более 42 млн взрослых и детей), наверное, должно проводить санэпидмероприятия собственными силами. Государство, судя по всему, не в состоянии содержать еще одну "параллельную" систему. Недаром ведь в Концепции общественного здоровья подчеркивается, что состояние здоровья - это зона ответственности каждого гражданина.

На кафедре гигиены труда и профессиональных болезней Национального медицинского университета им.Богомольца проанализировали, что из 10 стратегических задач, стоящих перед системой общественного здоровья, 7 - выполняли специалисты СЭС. И, как бы ни переименовывали санэпидстанции и лаборатории, эту работу кто-то должен продолжать. До сих пор специалистов готовили в шести медуниверситетах.

"Минздрав пересмотрел специальности, издал приказ, оставив лишь одну - "медицина", - рассказывает член-корр. НАМН, заведующий кафедрой профессор Александр Яворовский. - А раньше это было целое направление. Таким образом, всю медицину хотят вместить в прокрустово ложе, отсекая "лишние" специальности.

Система здравоохранения, как и общественное здоровье, нуждаются в специалистах, ориентированных именно на профилактику. В отдельных ведомствах остается санэпидслужба, которой нужны специалисты. Если не будет госзаказа, университеты не будут их готовить.

Прежде чем внедрять такие кардинальные изменения, следует провести консультации, обсудить ключевые вопросы с учеными, преподавателями, готовящими медицинские кадры. К сожалению, обсуждение стратегий и концепций проходит без них. А творцы таких документов не в состоянии оценить потенциал, опыт и наработки, которые имеют отечественная педиатрия и медико-профилактическое дело, не знают, как их можно использовать в процессе реформирования медицинской отрасли".

Ликвидируя ГСЭС, реформаторы не подумали о том, кто и как будет выполнять ее функции. Не в смысле штрафов и поборов, а касательно санэпиднадзора. Решили, что за все будет отвечать первичное звено, которое имеет довольно разветвленную сеть. Вчерашний терапевт, ставший семейным врачом, отныне должен быть не только невропатологом, гинекологом и педиатром, но еще и инфекционистом, и эпидемиологом.

Готовы ли медуниверситеты выпускать таких универсалов?

"Все студенты, независимо от специализации, изучают основы гигиены, эпидемиологии, детские инфекционные болезни и другие дисциплины, - рассказывает заведующий кафедрой педиатрии НМУ академик НАМН Виталий Майданник. - Но ведь не в таком объеме, как санитарные врачи. Педиатры обязаны сообщать, если случаются неординарные случаи, вспышки болезней в детских коллективах. Они знают, что в таких ситуациях нужно немедленно связаться со специалистами СЭС. А уже те проводят обследование, выявляют всех, кто контактировал с больными, и т.д.

У семейного врача на участке около трех тысяч человек, в том числе 600–800 детей. Эти нагрузки значительно больше, чем были у терапевтов. И у педиатра, и у семейного врача работы хватает. Мы пытались донести свое мнение до руководства МЗ, хотели обсудить положения Концепции общественного здоровья. На заседании выступали мои коллеги из медуниверситета, ученые Института педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной АМН. Но ни министр, ни его заместители, к сожалению, не пришли на эту встречу. Мы убеждены, что оптимальный вариант в нынешней ситуации - это преддипломное образование педиатров. Такая практика есть во многих странах Европы. И если готовить реформы сегодня, надо подумать, кто их будет реализовывать завтра-послезавтра".

Бывший министр, историк по специальности, как и большинство его заместителей, не имел отношения к практической медицине, что, безусловно, влияло на принятие решений.

Все сложнее становится получить информацию об уровне заболеваемости и смертности населения, особенно когда речь идет о детях. Медики утверждают, что ситуация ухудшается. Уровень детской смертности в прошлом году превысил показатель 8 промилле (цифры не окончательные, учитывая ситуацию на Донбассе). А по данным ВОЗ, этот показатель достиг 15 промилле.

Среди причин, приводящих к заболеваниям и смертям, врачи называют затяжной дефицит лекарств и вакцин, рост цен на фармпрепараты, диагностику и лечение, а также резкое увеличение количества вынужденных переселенцев, у которых нет возможности обеспечить своим семьям достойный уровень жизни. Международные эксперты добавили к этому перечню отсутствие действенного контроля над инфекционными болезнями, связанными с предоставлением медицинской помощи (ИБМП), нерациональное использование антибиотиков, приводящее к осложнениям и резистентности, отсталость лабораторной базы, что приводит к ошибочным диагнозам и неправильному лечению.

"В 2014 г. были зарегистрированы всего 5 422 случая ИБМП (12 случаев на 100 тысяч населения), - написано в отчете. - Такой низкий показатель не может объективно отображать реальную ситуацию. Вероятно, что ИБМП является серьезной проблемой в сфере общественного здоровья Украины.

Существуют приказы МЗ о профилактике и контроле над инфекционными болезнями, связанными с предоставлением медицинской помощи в роддомах, хирургических отделениях, а также контроля над противомикробной резистентностью. Однако в этих рекомендациях не используются самые последние научные данные.

Острой проблемой остается внутрибольничное заражение вирусными гепатитами. Прежде всего это касается гемодиализа и переливания крови, поскольку во многих случаях тестирования - это исключительно серология, а PCR используется редко. Нет официальной системы, которая бы позволила проводить исследование по выявлению контактов инфекций гепатита, переданных через кровь или продукты крови.

Многие инфекционные болезни вообще остаются без внимания врачей. Кампилобактерии, Clostridium difficile, легионелла, хламидия, гонорея, E.coli, которая продуцирует шигатоксин (веротоксин), - это патологии, обследование на которые почти недоступно для населения. Использование микробиологических анализов инвазивных бактериальных инфекций (в частности Streptococcus pneumoniae), листерий и таких паразитов, как лямблии и криптоспоридии, на очень низком уровне, о чем убедительно свидетельствуют сравнительные статистические данные по этим болезням в странах ЕС и Украине".

По мнению экспертов, для улучшения ситуации необходима переориентация системы лабораторий и эпиднадзора на обнаружение новых болезней (что очень важно для общественного здоровья), а также подготовка соответствующей учебной программы для эпидемиологов, клиницистов и микробиологов.

Учитывая информацию, изложенную в отчете, едва ли систему общественного здоровья удастся сформировать в такие сжатые сроки, как планирует Минздрав. Это потребует, помимо всего прочего, еще и значительных бюджетных средств, взаимодействия МЗ со многими структурами, в том числе и пациентскими организациями, которые уже имеют опыт коммуникаций. Главное, чтобы свою деятельность они развивали для помощи людям, а не ради собственного пиара.

"Говорят, что общественное здоровье - это наука и искусство пропаганды здоровья, профилактики заболеваний и увеличения продолжительности жизни благодаря организации поддержки общественности. Фактически, 60–80% рабочего времени тех, кто занимается общественным здоровьем, уходит на коммуникации, - рассказывает глава Союза общественных организаций "Всеукраинская ассоциация защиты прав пациентов "Здоровье нации" Валентина Очеретенко. - А в концепции этому посвящено всего несколько строк. Может потому, что коммуникациями у нас всегда занимались общественные объединения пациентов и профессиональные медицинские ассоциации, которые на началах волонтерства пропагандировали здоровый образ жизни, проводили скрининги, учили пациентов с хроническими патологиями предотвращать осложнения и улучшать качество жизни.

Понятно, что улучшение здоровья населения станет возможным тогда, когда появятся положительные результаты в борьбе с бедностью и снижением уровня жизни. Важно, чтобы это понимали не только мы, но и госчиновники".