Орган на вырост

…Каждый человек, чем бы он ни занимался, играет самую важную роль в истории мира. (И обычно даже об этом не догадывается.)

П.Коэльо

…Аня угасала с каждым днем: смуглое лицо приобрело землистый оттенок, в глазах потух живой огонек, который прежде пленял всех, в особенности представителей сильной половины человечества. Врач, отводя взгляд, обещал ей, что вскоре выпишет, а родственникам тихо сказал: «Готовьтесь...»

Роды у молодой женщины прошли нормально, но вдруг отказала печень. Видно, новорожденному Алеше и двухлетней Даше суждено расти без мамы…

С тех пор прошло полгода — малыш набирает вес и агукает во весь голос. Мама не видела его после дня рождения, и дождаться не может той минуты, когда возьмет родимого сыночка на руки.

— Ее привезли через две недели после родов в тяжелейшем состоянии: тромбоз печеночных вен не поддавался никакому лечению. Выход единственный — пересадка печени, — рассказывает хирург-трансплантолог, доктор медицинских наук Олег КОТЕНКО. — Но кто может стать донором? Отец бы и рад, но у него не подходящая группа крови. К счастью, согласился родной брат. Такие операции нужно длительно готовить, а у нас ни минуты в запасе: функция печени нулевая, к тому же возникла почечная недостаточность. При плановой трансплантации мы сначала подлечиваем больного и донора, а тут пришлось в реанимации спасать жизнь и одновременно обследовать, готовить к операции. Это был первый случай пересадки печени в столь экстремальных условиях.

Операция прошла нормально, пересадили правую долю печени, донора вскоре выписали домой. Но было еще одно осложняющее обстоятельство — у Ани с братом хоть и совместимые, но разные группы крови. Послеоперационный период был тяжелым — возникали кризы отторжения, затем центральная нервная система дала реакцию на лекарственные препараты, в результате — судорожный синдром, эпилептический статус, пациентка целый месяц находилась в реанимации.

К этому моменту я уже многое знал о кризах, хотя, честно говоря, иногда казалось, что все пропало. Но наблюдаем больную — она в глубокой коме, можно сказать, что почти все отказало, а почки и «наша» печень функционируют. Значит, мы на правильном пути. Лечили спецпрепаратами, восстанавливали поочередно каждый орган, через месяц «подружились» с центральной нервной системой. Каким счастливым для всех был день, когда наконец-то из реанимации ее перевезли в обычную палату! Но тут случился желчный перитонит: опять операционная, реанимационная и круглосуточное дежурство возле больной. А сейчас Аня уже напевает песенки, заботится о прическе и макияже — верный признак того, что дело идет на поправку.

— Непосвященные думают, что главная опасность — отторжение пересаженного органа. Светлана, мачеха Ани, которая все это время неотлучно находилась возле нее в больничной палате, рассказала, сколько всяких трагических неожиданностей возникало на пути к выздоровлению. Вы были готовы к таким поворотам или искали ответы на ходу?

— Да, был готов. Когда я стажировался в США, то все, что наблюдал в клинике, записывал в тетради (их у меня почти десяток). В них — история каждого больного в послеоперационный период: как его лечили, какие при этом применялись препараты и дозы, как он на них реагировал, какие осложнения возникали и т.д. Я очень рад, что мог пройти такую школу — для трансплантологии это не менее важно, чем сама операция.

— Почему в трансплантации вы выбрали именно печень, а, к примеру, не сердце?

— Поскольку я хирург-печеночник, то интересовался в первую очередь тем, как можно спасти этот орган. Когда окунулся в проблему трансплантации и прочитал горы литературы, понял: чем больше читаю, тем меньше представляю, как это делается на практике. Решил поехать на стажировку в одну из крупнейших клиник, которая находится в городе Питсбурге (США), связался с ее директором Джоном Фангом и получил приглашение. Полгода изучал трансплантацию в операционной — наблюдал, как пересаживают сердце, почки, печень, легкие, кишечник, поджелудочную железу, был даже случай, когда одновременно восемь органов заменили. Только в таком режиме можно вникнуть во все тонкости процесса трансплантации. Каждый орган имеет свои особенности, все знать, конечно, невозможно, потому я сосредоточил все внимание на печени. Ни в одной книге, ни в одной статье невозможно найти всю ту информацию, которую я получил, наблюдая больных в послеоперационный период. Но все равно мне недоставало знаний, и через некоторое время я поехал к знаменитому на весь мир профессору Танака Койши (Киото). Пожалуй, нигде не сделали больше пересадок печени, чем в Японии, — там счет перевалил за две тысячи.

— Говорят, японцы — закрытая нация, они неохотно идут на подобные контакты, как вам удалось завоевать их доверие?

— Я читал научные статьи профессора Танака, следил за его разработками, и когда познакомился с ним на международном конгрессе трансплантологов, нам было о чем поговорить. Я ему признался, что очень хочу, чтобы граждане Украины получали такую же медицинскую помощь, как во многих развитых странах, в том числе и в Японии. Наверное, против такого аргумента ему нечего было возразить.

— Каждая страна решает проблему донорства по-своему, исходя из норм морали, требований религии и национальных традиций.

— Во многих странах — и у нас, и в России, и в Японии — очень много проблем возникает с трупным донорством. Но если у нас и у наших соседей этот процесс тормозят «страшилки» о торговле органами, то в Стране восходящего солнца доминируют религиозные взгляды. Сколько бы там хирурги ни просвещали пациентов, что при трупном донорстве никто не пострадает, что в таком случае операция выполняется намного легче технически, но поскольку религия категорически запрещает изымать органы у людей, которые отошли в мир иной, переступить через эту черту никто не может.

В этом плане весьма показательна позиция Испании. Изучив проблемы здравоохранения нации, там пришли к выводу, что трансплантация может спасти жизнь многих граждан, и стали исподволь приучать всех к мысли, что трупное донорство — это в какой-то степени панацея от многих страшных болезней, и даже церковь поддерживает врачей. Довольно быстро наладили информационную службу — трансплантологи оперативно получают информацию о дорожных авариях и других происшествиях, вследствие которых гибнут люди, но их органы могут быть использованы для спасения жизни других. К слову, эта программа в первую очередь касается испанских граждан — вывоз органов за границу запрещен.

— Это довольно-таки сложная и щекотливая тема. Недавно в России завершилось «дело трансплантологов» — врачей оправдали, однако за полгода, пока шел процесс, количество операций с использованием трупных донорских органов сократилось почти на 80%. Невзирая на вердикт суда, многие так и остались при мнении, что органы изымают у тех, кого еще можно спасти. Кажется, в Украине схожая ситуация?

— У нас тоже сохраняется негативное отношение к данной проблеме, хотя только очень недалекий обыватель может всерьез говорить о том, что органами торгуют. Это невозможно сделать, ведь каждый орган маркируется, к тому же для каждого реципиента донор подбирается индивидуально, ведь необходимо учесть очень много разных факторов.

— С одной стороны, трансплантологию надо развивать, а с другой — нельзя не учитывать общественное мнение. Какой же выход из сложившейся ситуации?

— Живое родственное донорство. В последнее время количество больных, которым нужна пересадка печени, значительно увеличилось. Конечно, прооперировать всех в одной клинике мы не сможем, но если к нам приезжает пациент с такой проблемой и у него есть родственник с идентичной группой крови, который готов пожертвовать частью печени, мы их обследуем, подлечиваем и готовимся к операции. У нас работает две бригады — одна под руководством директора института В.Саенко готовит донора, изымает у него правую или левую долю печени, а я со своими хирургами удаляю больной орган у реципиента, а затем пересаживаю донорский. Технически сделать это чрезвычайно трудно! Это действительно ювелирная операция, которая, к тому же, длится почти сутки. Но потом больного еще надо выходить — реанимация может длиться и недели, и месяцы — как сложится. Донор тоже нуждается в лечении и уходе, поэтому конвейер, как при других операциях, у нас невозможен. Да и бригада должна отойти после такой операции, набраться сил перед следующей.

— Сколько пересадок вы уже сделали?

— На нашем счету уже 20 трансплантаций печени, лист ожидания расписан до конца года. Но мы ведь занимаемся не только пересадками, но и хирургией печени — проводим резекцию, шунтирование.

— Во что обходится пересадка печени вашим пациентам?

— Трансплантация для пациентов бесплатна, кроме того, в силу возможностей мы помогаем им лекарствами, ведь людям с пересаженными органами приходится принимать иммуносупресанты.

— Олег Геннадиевич, вы помните первую пересадку печени, которую вы сделали?

— Да, это было в 2000 году. К нам привезли 25-летнего Михаила — он был обречен, но мы все же отважились на операцию. После пересадки он прожил 40 дней, к сожалению, спасти его не удалось. Будь у него состояние получше, организм, наверное, справился бы с нагрузками.

— Неудача на старте может быть очень опасной: она вас не напугала, не остановила?

— Происшедшее скорее отрезвило меня. После этого случая стало понятно, что прооперировать мало, надо учиться выхаживать. Но как, не имея опыта, проводить интенсивное лечение, назначать иммуносупрессию, как применять антибиотики? Первые уроки, можно сказать, я брал в Москве у С.Готье, который занялся трансплантацией печени раньше меня. Но далеко не на все вопросы находил ответы, вот тогда-то и решился на первую стажировку в США.

Первое, что меня там поразило — это отношение к больным: в клинику привозили очень тяжелых пациентов, казалось, они на последнем издыхании, а их выхаживали. Мне пришлось многое переосмыслить, ведь у нас таких считают обреченными, на них никто не будет тратить ни времени, ни внимания, их состояние — за «порогом» медицины. Я был шокирован увиденным и в то же время счастлив от того, что вижу и понимаю, как человека возвращают к жизни, надеюсь, что когда-нибудь и мы этому научимся. Это поразительно — к больному, кажется, пора приглашать священника, а его берут в реанимацию, стабилизируют состояние, делают трансплантацию, корректируют осложнения и — ставят на ноги! Если бы не видел все своими глазами, наверное, не поверил бы, что такое возможно.

— Вам не хотелось остаться работать за рубежом?

— Мне предлагали в США работу и лицензию, а это означало, что я должен работать только в данной клинике и с данным руководителем. В этом нет ничего неожиданного — хирургия и трансплантация печени настолько тяжелый труд, что им занимаются в основном иностранцы: индусы, китайцы, японцы, а руководит, как правило, коренной американец. Они обращают внимание на образование, делят его на американское, европейское и т.д., от этого во многом зависит карьера, но главное — трансплантолог должен иметь не менее двадцати лет общехирургического стажа. Нетрудно было заметить, что американцы, в отличие от японцев, хотят иметь много денег, но работать так, чтобы особо себя не перетруждать. В кардиохирургии, например, приглашенных иностранцев не найдешь — там операции не такие сложные и продолжительные, но зато гораздо лучше оплачиваемые.

— Как оценивается нынешнее состояние здоровья печени у населения, к чему нам надо быть готовыми?

— Мировая тенденция свидетельствует: оно значительно ухудшилось, а «виноваты» в этом вирусные гепатиты. Сейчас на первом месте среди причин, которые приводят к пересадке печени, — вирусный гепатит С, по «милости» которого проводят 21% таких операций в мире. Он очень усложняет состояние пациента — мало провести противовирусную подготовку до операции, ее нужно повторить и после, иначе вирус активизируется и поразит пересаженную печень. Если к вирусу В мы более или менее подобрали ключи, то вирус С упорно хранит свои тайны и не поддается лечению так, как хотелось бы. Правда, есть некоторый прорыв и в этом направлении — в свое время мы провели трансплантацию печени молодой девушке из Закарпатья, которая была инфицирована двумя вирусами одновременно — В и С. Донором стала ее сестра, с тех пор прошло уже полтора года, обе чувствуют себя хорошо.

— А как чувствуют себя доноры после операции?

— Как правило, нормально, ведь печень хорошо регенерируется. Основной процесс происходит в течение первых двух недель, пока доноры еще находятся под наблюдением врача, а через шесть-восемь месяцев печень полностью восстанавливает и свой объем, и функции.

— Отрастает, как у ящерицы хвост?

— Да, похоже. Но в силу анатомических особенностей второй раз донором стать нельзя.

— К вам приезжают пациенты по собственной инициативе или их направляют областные управления здравоохранения?

— В основном срабатывает «цыганская почта». Несмотря на то что я езжу по городам и весям, читаю лекции, консультирую, объясняю, все равно на местах решают все по старинке. Чаще всего внушают пациентам, что печень вообще не оперируется, а пересадка — это верная гибель. Но верная гибель — это когда доктор и больной сидят, сложа руки, и ничего не делают для спасения. Вы в кабинете видели пациентку, которая зашла за документами о выписке, — она сегодня уедет домой в Черкасскую область. А поступила она в критическом состоянии — рак желчных протоков с прорастанием в поджелудочную железу. Ее долго и бесполезно лечили в местной больнице, а затем выписали домой — умирать. К счастью, она случайно узнала о нашем отделении и попросила родственников привезти ее сюда. Мы сделали операцию, часть печени удалось спасти, и, надеюсь, все будет нормально — она уже ходит самостоятельно и чувствует себя неплохо, дома продолжит курс лечения, а потом снова появится у нас для консультации. Но если бы ее направили к нам сразу, а не лечили неизвестно от чего целый месяц, то и состояние ее было бы намного лучше.

Такая сложная операция у нас в Украине была сделана впервые, подобные приходилось видеть в Японии. Боюсь неосторожным словом обидеть своих коллег — врачей областных и районных больниц, но все же считаю, что в сложных случаях, когда сами не справляются, они обязаны направлять пациентов на консультации в академические институты, ведь зачастую это может спасти здоровье и жизнь этих людей. Меня обнадеживает то, что в нашем отделе появилось несколько молодых хирургов, которые желают постичь все тайны хирургии печени и трансплантации.

— Олег Геннадиевич, в клинике говорят, что вы обладаете не только знаниями и опытом, но и счастливой рукой. Не возникало ли желания оставить трансплантацию печени и заняться тем, что полегче и поближе к славе и материальному успеху?

— Кроме хирургии печени, я ничего другого для себя не вижу. Хоть и освоил японскую методику, все равно операции длятся по 15—16 часов. Я сам себе выбрал такой кусок хлеба.

— И похоже, нет желающих его отнять!

— Похоже, что нет… Я воспитывался в тяжелой хирургии — занимался циррозами, а после того как побывал в США и Японии, понял, что путь, который себе выбрал, еще сложнее, но мне он очень интересен.

* * *

Заметную роль в развитии трансплантационной медицины в нашей стране сыграло решение Академии медицинских наук Украины о создании в 2000 году Института хирургии и трансплантологии (ИХТ) на базе Института клинической и экспериментальной хирургии, известного в народе как институт Шалимова. До этого у нас существовало четыре центра трансплантации органов (в Киеве, Запорожье, Донецке и Львове), затем открылся еще один — в Одессе. Все они существовали разрозненно, количество проводимых трансплантаций (главным образом почки) в некоторых из них выражалось просто-таки смехотворными цифрами, а их материально-техническая база и финансовое состояние угрожало полному развалу трансплантационной службы в стране. В такой ситуации руководство АМН приняло оптимальное решение, полагая, что хорошая хирургическая база позволит на надлежащем уровне развивать трансплантацию. Кроме того, на ИХТ были возложены функции научного и координационного центра в этой медицинской области. О том, чего удалось достичь за эти пять лет, мы поинтересовались у директора Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, члена-корреспндента НАН и АМН Украины В.САЕНКО.

— Кроме пересадок органов, в нашем институте выполняется много разных операций, — рассказал Валерий Феодосиевич. — Только в прошлом году их сделано пять с половиной тысяч, в частности 300 — на сердце, 200 — резекций опухолей печени и поджелудочной железы, 100 — по поводу аневризмы аорты и т. д.

— Сколько в институте проведено трансплантаций? И каких?

— Всего сделано 85 пересадок органов, из них 61 — почки, 20 — печени, три — сердца и одна — часть руки (кисть).

— Кажется, не так уж и много…

— Конечно, хотелось бы больше. Но… Нам пришлось организовывать трансплантацию что называется с нуля. То есть открывать ряд новых отделений, которых раньше в институте не было. Сегодня у нас функционируют отделения хирургии и трансплантации сердца, хирургии и трансплантации печени, пересадки почки и гемодиализа. Год назад было также создано отделение трансплантации кисти. Это для нас новое направление, но не развивать его нельзя. Сколько людей ежегодно попадает то ли под циркулярку, то ли в другие экстремальные ситуации, когда отрезает пальцы, руку или ногу!.. Кроме того, нужно было создать соответствующие диагностические отделения, ведь к больным, которым необходима пересадка, требуется специфический подход. Например, после трансплантации они должны принимать иммуносупресанты. Для определения концентрации вещества пришлось создать соответствующую лабораторию. Пересадка почки требует типирования, подбора доноров по совместимости, для этого тоже нужна лаборатория. Созданы также специальные отделения эффективной терапии и реанимации для больных с пересаженными органами.

А теперь вопрос задам я: как вы думаете, что определяет развитие трансплантологии?

— Это очень дорогостоящая область медицины, и на ее развитие у нас не имеется достаточных средств…

— Материальный фактор хоть и очень важный, но все же не самый главный. Первое, что определяет прогресс, или развитие этого направления современной медицины, — отношение общества к проблемам трансплантации. А оно у нас преимущественно отрицательное, о чем я скажу дальше. Второе — наличие профессионалов в этой области. Специалисты, причем высочайшего уровня, у нас имеются. И третье — финансирование. На лекарства, слава Богу, деньги нам выделяют, но с оборудованием положение катастрофическое. На его приобретение институту выделили, как и в предыдущем году, миллион гривен. Что можно купить за эти деньги для такой высокотехнологичной области современной медицины, как трансплантация?.. Как мы умудряемся приобретать необходимый инструментарий, могло бы стать темой для остросюжетного рассказа. Для операции девятимесячной девочке, которую мы спасли от неминуемой смерти, пересадив часть печени ее мамы, потребовался необычный инструмент, его в экстренном порядке пришлось доставлять из-за рубежа (спасибо спонсорам, что выделили деньги на его приобретение).

— Нельзя не заметить: в последнее время все больше практикуется родственное донорство...

— Из 85 пересадок, проведенных в нашем институте, 57 — родственных. И здесь мы вплотную подошли к закону о трансплантации, психологическим и юридическим аспектам, связанным с донорством, в частности трупным. В нашем обществе сложилось негативное восприятие проблем трансплантации, и в частности донорства. Меня очень беспокоит отношение средств массовой информации к этой проблематике. Очень мало появляется объективных публикаций в прессе, преимущественно материалы на тему трансплантации подаются с негативной окраской. Несколько лет назад Украинский институт социальных исследований провел соцопрос населения о проблемах пересадки органов. 23 процента опрошенных категорически отрицают развитие такого метода лечения. Даже среди 58% граждан, которые поддерживают развитие трансплантологии, часть высказывает опасения по поводу возможных злоупотреблений, вплоть до «хирургических убийств с целью продажи органов». При этом опрошенные признают, что информацию на эту тему черпают преимущественно из СМИ.

Юридические аспекты пересадки органов у нас регулируются Законом «О трансплантации…», принятым в 1999 году. Согласно норме этого закона, органы погибшего человека можно брать для пересадки только при получении письменного согласия его родственников. Медикам приходится убеждать (зачастую безрезультатно) близких умершего дать такое согласие. Стоит ли удивляться, что после принятия этого закона количество пересадок почки сократилось в несколько раз? Сегодня центры гемодиализа переполнены больными, которые остро нуждаются в трансплантации. В то же время в большинстве стран Европы действует норма закона о «презумпции согласия», которая разрешает проводить забор органов от трупов без согласия родственников. Если человек по религиозным или каким-то другим соображениям не желает в случае смерти стать донором органов, он должен засвидетельствовать это при жизни, и ему в паспорт или водительские права ставится специальная отметка. Предлагалось внести соответствующую поправку в закон, однако Верховная Рада отклонила этот законопроект.

Забор трупных органов — процедура весьма сложная. К тому же печень — очень хрупкий орган. Поэтому мы сделали акцент на живом родственном донорстве. В 2001 году я побывал в Киото, где профессор Танака поставил родственную пересадку этого органа на самый высокий уровень. Затем поучиться у светила трансплантации печени поехал Олег Котенко.

Наши специалисты ежегодно выезжают за рубеж, чтобы быть в курсе всех новшеств в трансплантологии. Наш институт выписывает шесть иностранных специализированных журналов. Без свежей информации и знания иностранных языков работать сегодня нельзя. Я сам выучил пять языков, что позволяет читать научную литературу, на профессиональном уровне общаться с зарубежными коллегами.

— Безусловно, определяющим при пересадке органа является мастерство хирурга, но если нет нужных лекарств на послеоперационный период, то результаты будут плачевными. Вы используете те же препараты, что и передовые клиники мира, или они нам не доступны?

— Лекарства применяем, в основном, те же, что и в других странах. Но не хватает самых эффективных препаратов для иммуносупрессии. К сожалению, они в Украине не зарегистрированы.

Несколько слов об экономической целесообразности трансплантации. Во всем мире считается, что пересадка почки для общества более выгодна, чем гемодиализ. Если лечение на гемодиализе обходится в год на сумму около 80 тыс. евро, то к третьему году после пересадки органа — где-то 7 тыс. евро. Лекарствами людей с пересаженными органами у нас обеспечивает государство.

***

Недавно в Институте хирургии и трансплантологии выпустили несколько информационных брошюр для пациентов (реципиентов и доноров) с практическими советами, какой режим соблюдать после выписки домой, как и когда принимать лекарства, как питаться, то есть как после трансплантации организовать свою жизнь, чтобы ощущать всю ее полноту и многообразие. Одна из таких брошюр иллюстрирована рисунками бывшей пациентки киевских трансплантологов, а ныне студентки Алины Капуры. Они по-детски непосредственны, красочны и глубоко символичны. «Путь к жизни» — название одного из рисунков. На нем изображена дорога, которая пролегла вдаль, навстречу яркому солнышку, а вдоль нее растут цветы… Думается, если такие жизнеутверждающие настроения у пациентов, значит, и у нашей трансплантационной медицины должны быть основания для оптимизма.