НЕ СПРАШИВАЙ, ЧТО МЕДИЦИНА СДЕЛАЛА ДЛЯ ТЕБЯ...

Несколько дней назад в редакцию позвонил по телефону наш автор, доктор наук, профессор. Сразу и не узнала — так изменился его голос.

— Что-то произошло? — вырвалось у меня.

— Да я из больницы звоню. Уже третью неделю здесь...

— И не надоело вам столько отлеживаться? — зная веселый характер собеседника, попробовала пошутить.

Но ему было явно не до шуток. Согласился лечь в стационар (кстати, не в рядовую городскую больницу), по его словам, для обследования и мелкого «ремонта», а теперь совсем «забуксовал». Короче говоря, залечили. О своих больничных впечатлениях обещал рассказать потом, когда принесет в газету статью, с которой вышла непредвиденная задержка. На больничной койке прочитал публикацию «Минздрав считает, да кто ж ему верит?» («ЗН», №7, 2002 г.). «Вы сто раз правы в своих наблюдениях и выводах, — сказал мне. — Если бы еще увидели все то, что я здесь вижу...»

Мы решили продолжить тему, начатую названой публикацией, в интервью с государственным секретарем Министерства здравоохранения Сергеем ШЕВЧУКОМ.

— Сергей Владимирович, позвольте поинтересоваться, вам часто приходится обращаться за медицинской помощью?

— Не часто, но профилактические осмотры или обследования стараюсь делать более-менее регулярно.

— Каково ваше мнение о состоянии здравоохранения сегодня? Еще недавно его называли критическим, катастрофическим...

— Состояние отрасли требует улучшения и будет нуждаться в этом всегда. Не только в Украине, но и в любом другом, более развитом государстве. Пожалуй, нет такой страны, где бы не роптали на систему здравоохранения. Каждый человек, преимущественно в старшем возрасте, ждет от медиков гарантий его собственного здоровья и разочаровывается, если такие гарантии получает не полностью.

— А состояние здоровья населения? Оптимизма в последние годы, к сожалению, оно не прибавляет.

— В одной из предыдущих публикаций вы высказали сомнение в достоверности статистических данных Минздрава, поэтому я приведу оценку Всемирной организации здравоохранения за 2000 год. Достижение здравоохранения той или иной страны ВОЗ оценивает по двум интегрированным показателям. Первый — ожидаемая продолжительность жизни без инвалидности, то есть вероятный период жизни в состоянии, близком к полному здоровью. Для Украины этот показатель составляет примерно 63 года (58,5 — для мужчин, 67,5 — для женщин). Среди стран СНГ впереди только Грузия, где долгожителей традиционно много. Рейтинговое место Украины — 70-е среди 191 страны. Другой важный показатель касается детского контингента — это так называемый показатель равенства (вероятности) выживания детей. Он высчитывается на основании демографической информации, анализа состояния новорожденных, данных о детской смертности и тому подобное. По этим показателям Украина занимает 47-ю позицию (из 191). За минувший год показатель младенческой смертности равнялся 11,21 на 1000 родившихся живыми, который является наилучшим среди стран СНГ. По сравнению с 2000 годом он снизился на 5,9%.

Вы спрашиваете о тенденциях... Они были бы более оптимистичными, не будь действия негативных социальных (бедность, безработица, миграция) или же техногенных факторов, на которые медицина повлиять не может.

— Скажите, сколько раз в год среднестатистический житель Украины обращается к врачу? Почему так задаю вопрос? От медиков не раз приходилось слышать, что в последние годы в больницы попадают очень тяжелые больные с крайне запущенными болезнями. Это свидетельствует, в частности, о низком уровне первичной медпомощи. По данным соцопросов, люди стали меньше обращаться к врачам.

— В ваш вопрос вкралась ошибка. В стационары и должны попадать только больные с серьезной патологией, при этом достигается интенсификация работы больничной койки и рациональное использование средств и кадрового ресурса. Легкие и несложные случаи заболеваний являются прерогативой внебольничных учреждений. А сколько раз среднестатистический житель Украины обращается к врачу на протяжении года — не секрет: в 2001 году ровно 10 раз. Люди, заботящиеся о своем здоровье, обращаются чаще с профилактической целью, легкомысленные — как вы высказались, «с крайне запущенными болезнями». Медики постоянно предупреждают, советуют, рекомендуют, но слушают ли их? Как говорят, здоровье — гонорар мудрых.

— Мы во всем — медицина не исключение — равняемся на европейские стандарты. Раньше у нас было слишком много врачей (между прочим, больных тоже) — их сократили, уменьшилось количество коек в стационарах (с 130 на 10 тысяч населения в 1991 году до 86,4 — в 2001-м). Спасая от финансовых проблем медицину, больного бросили на произвол судьбы. Дошло до того, что село осталось практически без медицинской помощи. Уровень здоровья сельского населения сейчас хуже, нежели в городах. Что делается для того, чтобы приблизить квалифицированную медицинскую помощь к сельскому жителю?

— Этот вопрос можно разделить надвое. Во-первых, европейские стандарты стоят того, чтобы к ним стремиться, в частности, и относительно обеспеченности больничными койками. Ведь количество врачей у нас не уменьшилось, молодых специалистов медицинские вузы выпускают несколько больше объективной потребности. Другое дело, что концентрация специалистов в медицине неравномерна. Возможно, вы подскажете, какие мотивы у выпускника ехать на работу в отдаленный населенный пункт, где при минимальной зарплате нет шансов на получение жилья, или хотя бы льгот на коммунальные услуги? Вопрос обеспеченности врачами той или иной территории сегодня решается не столько министерством или вузами, сколько местными властями. И возможности для этого есть. Например, после проведения земельной реформы у крестьян появился новый вид доходов — от аренды земли, принадлежащей им. Его величина за минувший год составила примерно 2 млрд. грн., в 2002 г. прогнозируется свыше 3,5 млрд. Если новые владельцы земли заинтересованы не только в агробизнесе, но и в санитарно-эпидемическом благополучии, здоровье общества, то и они должны задуматься над созданием надлежащих условий жизни и труда врача, а также учителя, библиотекаря. Ведь именно сельскую интеллигенцию лишили права на землю. Поэтому, перефразируя слова одного американского президента, следует сказать: «Не спрашивай, что сделала медицина для тебя, задумайся, что ты сделал для здравоохранения».

Относительно второй части вопроса, то, как вам известно, Президент Украины недавно подписал указ «О комплексных мерах по улучшению медицинского обслуживания сельского населения».

Приведу только один пример — в 2001 году открыто 99 сельских лечебных амбулаторий. До 2006 года будет проведена реорганизация ФАПов в семейные лечебные амбулатории в 1638 селах, где проживает свыше 1000 человек. Расчетная стоимость оснащения каждой амбулатории семейной медицины составляет 122 тыс. грн. Каким образом выполнить эти задачи — об этом, в частности, шла речь на Всеукраинском совещании медицинских работников сельской местности, проходивших в эти дни на Полтавщине.

— Недавно утверждена межотраслевая комплексная программа «Здоровье нации». В очередной раз нас заверили, что взят хороший старт для реформ в здравоохранении. Но сколько мы будем стартовать? Почти десять лет прошло с того времени, как был объявлен курс на реформирование отрасли. Создается впечатление, что реформа стала самоцелью, при этом интересы пациента остались в стороне.

— Реформа — не самоцель, а входной билет украинской медицины в XXI век, не только медики — прежде всего пациенты заинтересованы в этом. Программа «Здоровье нации», утвержденная в январе нынешнего года, является украинским вариантом уже апробированной системы ВОЗ для Европейского региона «Здоровье для всех». Если коротко, то это план привлечения ресурсов других отраслей экономики, народного хозяйства, возможностей местного самоуправления к выполнению задачи сохранения здоровья граждан Украины. Этот стратегический документ есть и будет нужным для общества независимо от результатов будущих выборов.

— Исходя из последних указов и решений руководства государства, того факта, что финансирование отрасли в последние два года имеет положительную динамику, похоже, что здравоохранение получило наконец мощное лобби в верхних эшелонах власти. В каком направлении в дальнейшем у нас будет развиваться система здравоохранения?

— Когда-то Р.Рейган пошутил, что правительство никогда не создает никаких проблем, оно только финансирует их. Так и у нас было. Часть ВВП на охрану здоровья составляла 2,4—2,8%, что в 2—2,5 раза ниже, нежели у соседей — Словакии, Венгрии, Польши. В соответствии с данными ВОЗ, изложенными в докладе о состоянии здравоохранения в мире в 2000 г., по показателям затрат на душу населения Украина занимает 111 место, а по другим показателям — «справедливость финансового вклада» в медицину со стороны государства — 140—141 место. В последние два года правительство ежегодно увеличивает общее финансирование здравоохранения на сумму более 1 млрд. грн. Это существенно хотя бы потому, что позволяет централизованно решать многие животрепещущие проблемы, например, приобретение лекарств для больных туберкулезом, диабетом, отдельными онкозаболеваниями, закупку эндопротезов, кардиостимуляторов, другого дорогостоящего оснащения. Дальнейшее развитие здравоохранения возможно лишь в направлении, позволяющем адекватно финансово обеспечивать отрасль. Учитывая ограниченность финансовых ресурсов государства и постоянную практику экономии затрат на здравоохранение, иного пути, нежели внедрение всеобщего социального медицинского страхования, не существует.

— В январе с.г. во втором чтении принят закон об обязательном социальном медицинском страховании. Очевидно, в будущем это поможет обеспечить нормальное функционирование здравоохранения, уменьшить его зависимость от бюджетного кошелька. Но существует скепсис относительно идеи создания и полноценного функционирования страхового фонда. Кто оплатит нашу «бесплатную» медицину? И когда, по вашему мнению, реально может заработать механизм социального медицинского страхования?

— Скепсис — хорошая вещь, особенно, когда нет права на ошибку. Семь раз отмерим, а потом подойдем к внедрению обязательного медицинского страхования. Случится это через полтора-два года после принятия закона. Это время необходимо для накопления средств и разработки новой нормативной базы, изменения стиля и методов работы медицинских учреждений и психологии как тех, кто предоставляет медицинские услуги, так и тех, кто их получает.

— Операции, требующие дорогостоящего оборудования, будут доступны рядовым гражданам только тогда, когда страховой фонд наполнится достаточными средствами. К тому же принудительная медицинская страховка вряд ли отобьет охоту у медперсонала к взяточничеству и разного рода поборам, что давно уже стало нормой в лечебных учреждениях.

— Взяточничество не может быть нормой ни в медицинских учреждениях, ни среди чиновников, ни среди представителей СМИ. Так же не может быть нормой и то, что минимальная заработная плата (которая во втором полугодии 2002 года будет составлять 165 грн.) существенно не отличается от зарплаты врача, которому общество поручает спасать самое дорогое — жизнь человека.

Вы правы в другом — бюджетная «подстраховка» сначала будет необходима. Отдельные функции, например, предупреждение эпидемий, всегда будут выполнять государственные органы, а не страховые компании.

— Наиболее уязвимые социальные слои — дети и люди преклонного возраста. Кто в будущем будет оплачивать их страховой полис?

— Принцип солидарности медицинского страхования означает, что здоровый платит за больного, трудоспособный — за детей и немощных.

— Относительно конкретных программ, их финансируется немало, в частности, по борьбе с туберкулезом. Вместе с тем эпидемию этого социально опасного заболевания преодолеть не удается. В бывшем СССР существовала эффективная противотуберкулезная служба, которая в последние годы пришла в упадок, много противотуберкулезных учреждений было перепрофилировано. Известно также, что эффективность лечения туберкулеза зависит в значительной степени от полноценного питания больного. Помню случай, когда недолеченных больных массово выписывали из стационара, поскольку их нечем было кормить. Насколько мне известно, недавно Минздрав издал приказ относительно обеспечения надлежащего питания больных туберкулезом, и контроль за его выполнением возложен на вас.

— Преодоление эпидемии туберкулеза — дело не месяцев, а лет. С прошлого года ни в больницах, ни в местах лишения свободы, где содержатся больные, нет дефицита противотуберкулезных лекарств. Полноценное питание действительно способствует выздоровлению. Поэтому Кабинет министров Украины и принял соответствующее постановление, которым предусмотрено увеличение расходов на питание больных в лечебных учреждениях и противотуберкулезных санаториях различных ведомств. Предыдущий опыт борьбы с туберкулезом не забыт, а используется сейчас. Разумеется, учитывая современные возможности диагностики и терапии, его пришлось модернизировать. Кстати, после определенных дискуссий эксперты Всемирного банка, готового предоставить Украине средства для этого дела, согласились с украинской стратегией преодоления туберкулеза.

— 2002-й объявлен в Украине Годом борьбы со СПИДом. Что, по вашему мнению, реально можно сделать уже в самое ближайшее время, чтобы предотвратить распространение этой смертельной инфекции?

— Эффективными могут быть только средства профилактики. Комплексные средства. Медики охватывают лишь 15—20% всех возможных мер предосторожности. Потому это дело каждого сознательного гражданина и каждой институции. Что касается Министерства здравоохранения, то его деятельность в этом вопросе достойным образом оценена в международном сообществе. Украина представлена в правлении Глобального фонда борьбы со СПИДом, и 22 страны доверили ей отстаивать общие интересы государств СНГ, Центральной и Восточной Европы.

Уверен: это позволит найти дополнительные средства для предупреждения ВИЧ-угрозы среди подрастающего поколения и вместе с тем значительно удешевить лечение больных СПИДом.

— Оснащенность большинства наших лечебных учреждений, мягко говоря, оставляет желать лучшего. В последние годы средства на это из бюджета не выделялись. Произошли ли перемены к лучшему в этом направлении?

— В бюджете 2002 г. впервые предусмотрены значительные средства на переоснащение центральных районных больниц (ЦРБ) и сельских амбулаторий новой медицинской техникой, преимущественно отечественного производства. Предварительно их будет достаточно для модернизации примерно 100 ЦРБ и, предполагается, для создания 20 диагностических центров. Конечно, при сохранении существующих положительных сдвигов в экономике и стабильности в государстве.

— Несмотря ни на что, медицина остается монополией государства, возможно, последним форпостом социальных гарантий для нашего обедневшего в своей массе народа. По-видимому, «настоящие реформы», связанные с разгосударствлением отрасли, еще впереди, хотя процесс уже пошел... Остается только направить его в правовое русло. Видимо, с этой целью Минздрав готовит предложения относительно изменений в Основах законодательства по вопросам здравоохранения?

— Основы законодательства об охране здоровья приняты в 1992 г. и давно требуют изменений. Но эти поправки бессмысленны без внесения изменений в ст. 49 Конституции Украины и ряда других законодательных актов. Конституционный суд вот уже почти год, несмотря на запрос группы народных депутатов Украины, не высказывает своей точки зрения относительно толкования понятия бесплатной медицины, продекларированного в действующей Конституции.

Требование предоставления бесплатной медпомощи занесено в соответствующую статью нового Уголовного кодекса Украины. То есть имеет место старый как мир конфликт желаемого и возможного. Комплексно урегулировать законодательно эту проблему придется парламенту нового созыва вместе с Минздравом и экономическим блоком правительства.

— Кроме лечебных учреждений, предусматривается также разгосударствление амбулаторно-поликлинической сети. Не приведет ли это к тому, о чем с такой обеспокоенностью и с присущей ему иронией сказал с трибуны Всеукраинского съезда медицинских работников покойный академик Фролькис? Имею в виду его фразу относительно «кастрации медицины». С точки зрения медиков, это очень точная аналогия того, что может ожидать здравоохранение, если его охватит приватизационная лихорадка.

— Когда-то средства массовой информации тоже были государственными. Разгосударствление не привело к «кастрации» или, правильнее, к «стерилизации» журналистики. Не волнуйтесь, конкурентная среда в сфере медицинских услуг сразу сделает наиболее применимыми в лечебной практике эффективные медицинские технологии.

— Мне кажется, что вопрос этот противоречивый и неоднозначный. Но это тема отдельного разговора. Пока что хотелось бы поинтересоваться: какая из существующих в мире моделей здравоохранения вам наиболее импонирует и может служить для нас в определенной степени образцом при дальнейшем реформировании отрасли?

— Не хотел бы фантазировать. Медицина — не какая-то абстрактная сфера, а отрасль, тесно переплетенная с социально-экономическими реалиями Украины. Моделировать приходится в очень узких допустимых границах.

Засматриваться на зарубежные успехи можно, но это непродуктивное занятие. Лучше распространить приобретенный положительный опыт отдельных медицинских учреждений и регионов Украины, что и осуществляет Минздрав.

— Возможно, это субъективное впечатление, однако подмечено многими. Радикальные реформы испытала пока что не отрасль, а лишь Министерство здравоохранения: введены аж две должности первого заместителя государственного секретаря (и три заместителя), в недрах министерства создан отдельный департамент и прочие структуры. Однако по сути своей Минздрав остается ведомством, реально не имеющим рычагов влияния на ситуацию (существующая прежде «вертикаль» разрушена, а другие механизмы не наработаны). Вы считаете, это нормально?

— Первые изменения и должны произойти в системе управления, а не в низовых структурах. Лечебная работа и санитарно-противоэпидемическая деятельность — это два взаимодополняющих механизма влияния на общественное здоровье. В соответствии с этим осуществлено и распределение обязанностей между двумя первыми заместителями. Штатное расписание Минздрава Украины в пять раз меньше, нежели, например, соответствующего министерства Турции.

Общая же оценка медицины, как и прочих социальных сфер, не может быть однозначной. Кто как оценивает — зависит от многих причин, не последнюю роль играют возрастные характеристики. С чем нельзя согласиться, так это с попыткой использовать проблему здоровья людей в узких корпоративных, политических или других интересах. Это сомнительная выгода.

Сегодня о медицине и страдании людей вспоминают политики левых, демократических, цветных, со всеми приставками, партий. После выборов мысли значительной части политиков переключатся на иные дела, в частности на санаторно-курортную сферу. Медики должны быть психологами, и все понимают. Они терпеливо делают свое дело собственноручно наостренным скальпелем и добрым словом, когда нет других возможностей.

Разрушенная вертикаль власти и традиционные «карательные» рычаги влияния — это звучит как отголосок минувшей системы. Ваша газета довольно часто освещает значимость гражданского общества и местного самоуправления. Территориальные общины городов и сел, представительные органы как выразители их общих интересов должны, не ожидая указаний из столичных министерств, разрабатывать, утверждать собственные программы социального, экономического развития регионов, в частности, и в сфере здравоохранения, добиваться их реализации, ради здоровья для всех.

— Вы, безусловно, правы. Однако, как известно, покуда травка подрастет...