Минздрав и полиомиелит — болезнь грязных рук

В День знаний Министерство здравоохранения объявило о вспышке полиомиелита в Украине. Новость мгновенно облетела всю страну, вызвав неоднозначную реакцию.

На сегодня, по данным Всемирной организации здравоохранения, эндемичными по полиомиелиту остаются всего три страны - Афганистан, Пакистан и Нигерия. Территория, где относительно привольно чувствует себя дикий вирус полиомиелита, сокращалась подобно шагреневой коже. В 1994 г был сертифицирован как свободный от полиомиелита Американский регион ВОЗ (36 государств), в 2000 г. - регионы стран Западной части Тихого океана (37 стран и территорий, включая Китай), в 2002 г. - Европейский регион ВОЗ, куда входит 51 страна. Включая Украину.

Полиомиелит - очень опасное инфекционное заболевание, вызывающее паралич и даже смерть детей, поэтому сообщение Минздрава напугало многих родителей. Дети пошли в школы и детские сады, где обмен вирусами происходит довольно быстро. Что делать?! Никаких рекомендаций, как уберечь ребенка от заражения, в министерстве почему-то не озвучили. А ведь несложно было разъяснить родителям и всем, кто работает с детьми, что полиомиелит, хоть и вызывает паралич, но относится к энтеровирусам (кишечным), которые попадают в организм, как сказано в учебниках для медиков, "фекально-оральным путем, через зараженные продукты питания и воду". Проще говоря, это болезнь грязных рук. Цепочку передачи которой можно прервать, если строго придерживаться санитарных правил - возбудитель болезни гибнет при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств. Учитывая проблемы с качеством питьевой воды во многих регионах Украины, такая рекомендация явно не была бы лишней.

Сенсация от Минздрава зацепила за живое не только ученых, занимающихся проблемами полиомиелита, но и врачей-инфекционистов, специалистов санитарно-эпидемиологической и лабораторной служб, которые годами проводят исследования, отлично знают ситуацию, умеют читать между строк. На какие факты сослались чиновники, объявив о вспышке? Лаконичное сообщение, что диагноз подтвердила Женевская лаборатория ВОЗ, может на кого-то и подействовало магически, но у специалистов вызвало целый ряд вопросов.

Когда появились эти два случая заболевания на Закарпатье? Почему о них никто не сообщил вовремя - врачи, наблюдающие этих детей, специалисты СЭС, отвечающие за эпидемиологическое благополучие области, Министерство здравоохранения? Где результаты исследований лабораторий, на основании которых принимаются все последующие решения?

Украинские ученые и врачи разных специальностей приложили много усилий, чтобы наша страна попала в список свободных от полиомиелита стран. О чем, кстати, свидетельствует сертификация ВОЗ. Но никто не поинтересовался их мнением, не пригласил на пресс-конференцию. Всех просто поставили перед фактом - на Закарпатье полиомиелит.

Два дня мы обсуждали тему, собирали комментарии ученых, врачей-инфекционистов, специалистов СЭС. Ни один человек не подтвердил информацию о том, что в Украине зафиксирована вспышка полиомиелита. Называть их имена и должности не станем, чтобы не навлечь на них гнев начальства. Когда статья готовилась к печати, появилось распоряжение министерства (устное), которое настоятельно рекомендует медикам не комментировать ситуацию. Спикерами данной темы могут выступать только министр и его заместители, связаться с которыми практически невозможно - по словам секретаря, они постоянно на совещаниях.

Может, из-за глобальной занятости госчиновники и забыли о том, что у нас давно работает государственная комиссия по диагностике полиомиелита, куда входят ученые, практикующие врачи и другие специалисты, осуществляющие эпиднадзор за острым вялым параличом (ОВП) в соответствии с критериями ВОЗ? В которых, в частности, сказано: "Ежегодно должен выявляться по крайней мере один случай ОВП, не связанный с полиомиелитом, на 100000 человек населения в возрасте до 15 лет. В эндемичных районах для обеспечения более высокой чувствительности этот показатель должен составлять 2 случая на 100000 населения".

Острый вялый паралич вызывает не только полиомиелит, но и десятки других энтеровирусов. Комиссия постоянно мониторит ситуацию с ОВП, чтобы не пропустить случаи полиомиелита. В 2014 году было зафиксировано около 150 случаев вялых параличей. Каждого ребенка обследовали, выделили штаммы возбудителя заболевания, назначили лечение. По словам инфекционистов, это не было связано с полиомиелитом, все дети выздоровели. Считается, чем больше случаев вялого паралича выявили и исследовали в регионе, тем лучше поставлен эпиднадзор, тем больше забота о безопасности и здоровье детей. Такой подход исключает случаи замалчивания ОВП.

Вялый паралич может появиться как осложнение после прививки так называемой живой вакциной ОПВ, которую применяют орально (в виде капель) для ревакцинации. Закарпатские дети, как сообщили в министерстве, болеют вакцинассоциированным полиомиелитом (ВАП). Такие случаи регистрируются в нашей стране примерно один раз в год, но никогда прежде это не служило основанием для объявления вспышки полиомиелита. Сейчас же эту новость, ссылаясь на ВОЗ и ЮНИСЕФ, распространяют не только отечественные, но и зарубежные СМИ.

О наиболее крупных вспышках полиомиелита вакцинного происхождения в научной литературе есть много сведений. Во время кампаний массовой иммунизации в 2005 году это произошло в США и в Нигерии, в 2006-м - заболели более 1600 детей в Индии, в 2008-м - зарегистрировали много случаев во всех провинциях Пакистана.

По мнению зарубежных ученых, это серьезная проблема, которая с трудом поддается решению.

На протяжении двух последних лет ВОЗ неоднократно рассматривала вопросы, связанные с полиомиелитом, массовой иммунизацией и вакцинами. Чтобы в будущем избежать вспышек циркуляции полиовируса вакцинного происхождения, было принято решение о глобальном изъятии, начиная с апреля 2016 года, живой вакцины ОПВ во всех странах, где ее используют. Национальные правительства обязаны учитывать это решение. В США и Австралии уже давно отказались от использования трехвалентной живой вакцины ОПВ, отдав предпочтение двухвалентной вакцине ИПВ, которая содержит инактивированный вирус, не вызывающий вакцинассоциированного полиомиелита.

Украина, как известно, понадеялась на международные организации, обратившись к ним за гуманитарной помощью еще в прошлом году. Канада выделила для нашей страны 3 млн канадских долларов, на которые ЮНИСЕФ закупил у французского производителя вакцины против полиомиелита. Запланированный объем поставок - 3,7 млн доз аттенуированной (живой ослабленной) вакцины и 1,1 млн доз инактивированной. Этой партии должно хватить на два года для вакцинации и ревакцинации 3 млн детей, в том числе и старшего возраста, которым раньше их не делали.

Первый транш гуманитарной помощи торжественно встречали министр здравоохранения А.Квиташвили, его заместитель И.Перегинец, представители ЮНИСЕФ. Министр, отстаивающий идею передачи закупок лекарств и вакцин международным организациям и фондам, расценил это как первый успешный шаг на пути сотрудничества, которое будет расширяться.

Наверное, не ему одному тогда казалось, что коррупционные схемы почти разрушены, а вечным победителям тендеров прошлых лет отныне придется учиться жить по-новому.

Когда через три недели груз наконец-то доставили на склады "Укрвакцины", выяснилось, что ОПВ-вакцина разморожена. Специалисты еще раз перечитали инструкцию производителя, документы, утвержденные ГЭЦ при регистрации, после чего письменно обратились в Минздрав - как хранить вакцину дальше? Производитель четко определил условия хранения: при минус 20 градусах - два года. А при температуре плюс 2 - плюс 8 - всего 6 месяцев. Повторная заморозка не допускается. (Эти инструкции легко найти в интернете, как на официальных сайтах, так и на аптечных, которые предоставляют полную информацию о фармпрепаратах.)

После переписки с ВОЗ и ЮНИСЕФ, замминистра И.Перегинец дал распоряжение - заморозить!

Почему ОПВ-вакцину сразу не развезли по регионам?

По версии Минздрава, собирались это сделать в сентябре, когда дети вернутся с каникул.

Эксперты же называют несколько причин. Первая - некуда везти. Склады находятся в ведении СЭС, специалисты которой десятилетиями работали с вакцинами. Но после того как Минздрав, отстранив СЭС, взял на себя ответственность за эпиднадзор, придется делить не только обязанности, но и имущество. Непросто будет загрузить в бытовые холодильники, стоящие в областных и районных больницах, сотни тысяч доз вакцины. Вторая причина - инструкция производителя, которая является основным документом для любого препарата. Аргумент чиновников, что преквалификация ВОЗ автоматически дает право замораживать и размораживать вакцины сколько угодно раз, не имеет никакого значения для правоохранительных органов, которые в случае ЧП начнут с вопроса - почему нарушили инструкцию?

Третья причина - переговоры с партнерами в надежде разделить ответственность. На заседании профильного парламентского комитета, где обсуждалась новость о вспышке полиомиелита, И.Перегинец заявил, что производитель вроде бы согласился внести изменения в инструкцию о применении вакцины в Украине, которые разрешают несколько циклов заморозки.

В фармацевтических кругах к этому относятся скептически - может, еще и градусник специальный для Украины выпустят? Чтобы расширить температурный режим, необходимо провести дополнительные исследования. А это большие затраты и времени, и финансов, не оправданные в ситуации, когда через полгода ожидается глобальное изъятие ОПВ-вакцины.

Никто не знает, сколько времени вакцина была разморожена, при какой температуре она хранилась до повторной заморозки. Чтобы начинать массовую вакцинацию со спокойной совестью, говорят врачи-инфекционисты, необходимо убедиться, что ОПВ-вакцина эффективна и безопасна. Хорошо бы подключить единственную в Украине научную лабораторию, занимающуюся полиомиелитом и другими энтеровирусами, да она уже лет семь как закрыта.

Можно провести клинические испытания на добровольцах: сделать им прививки, а через месяц проверить титры антител, которые и покажут, что представляет собой живая вакцина после повторной заморозки. Нарушения правил хранения могут значительно ослабить действие вакцины, что сведет к минимуму ее эффективность. Или еще хуже - вызвать мутацию вирусов, что может привести к вспышкам вакцинассоциированного полиомиелита.

Чтобы исключить ВАП, результатов придется ждать месяц после введения оральной полиовакцины. А у детей, контактировавших с привитыми ровесниками, инкубационный период может достигать двух месяцев и дольше.

Кто возьмет на себя ответственность - дать старт массовой вакцинальной кампании?

То, что готовится именно кампания, а не плановая работа по иммунопрофилактике полиомиелита - ни для кого не секрет. Последние пару лет в Интернете постоянно циркулирует информация о том, что в Украине возможны вспышки и даже эпидемия полиомиелита. Разноцветная инфографика ЮНИСЕФ разъясняет, как вирус полиомиелита из Пакистана или Нигерии может попасть в Украину - конечно же, "сойдет" вместе с пассажиром с борта самолета. С него и начнется цепочка заражения, прервать которую сможет только вакцинация. При всей гордости за наш Борисполь, все же в аэропортах Франкфурта, Амстердама или Будапешта пассажиров проходит в разы больше. Но вирусы, судя по картинке, туда не долетают, приземляются исключительно в Борисполе или Жулянах. Украину внесли в так называемый красный список, подчеркнув, что она, единственная из европейского региона, стоит в одном ряду с Йеменом, Эритреей, Южным Суданом, Иорданией, Угандой, ЮАР, Сирией, Ливаном, Ираком, Джибути, Мали. Каким принципом при этом руководствовались - можно только догадываться.

Минздрав, придерживая вакцину на складах, торопит с вакцинацией, ссылаясь на то, что от полиомиелита привито примерно 37–45% детей. Точной информации по регионам, возрастам, количеству ревакцинаций никто не знает, каждый раз называются новые цифры.

Врачи, работающие с детьми в поликлиниках и школах, утверждают, что прививки от полиомиелита получили 65–68% детей, в областях вроде бы остались небольшие запасы вакцин, закупленных ранее.

Представитель ВОЗ на заседании парламентского комитета заявила, что показатель вакцинации от полиомиелита в Украине упал до 12%.

По мнению сотрудников ЮНИСЕФ, к этому привели антивакцинальные настроения, появившиеся в 2008 году. (Тогда во время массовых прививок индийской вакциной КК против кори и краснухи умер десятиклассник из Краматорска). Но общими усилиями ситуацию вроде бы удалось переломить, почти втрое увеличив процент родителей, поддерживающих вакцинацию. Цель нынешней кампании - вернуть доверие украинцев к прививкам. Очевидно, ради этого выбор средств не ограничивается.

Ходят слухи, что фавориты тендеров, много лет подряд осваивающие сотни миллионов бюджетных гривен, выделенных на медпрепараты и вакцины, уже готовят пакеты документов для новых торгов. На всякий случай. История с ОПВ-вакциной наглядно продемонстрировала, как медицинское ведомство умеет работать с международными организациями, ломать старые коррупционные схемы и продвигать реформы. Зря волновались господа бизнесмены, похоже, без них бюджетный пирог не съедят, разве что понадкусывают.

Для проведения тендеров остается совсем немного времени. Скорее всего, их проведут в таком же авральном режиме, как и в прошлом году. Учитывая ситуацию, понятно, кто кому будет диктовать условия. А когда больные получат долгожданные лекарства - одному богу известно.

Чтобы удержаться в креслах, высокопоставленным чиновникам Минздрава необходима небольшая, но победоносная кампания. Похоже, ради этого отодвинули в сторону все остальные дела. Полторы сотни людей, раненных в понедельник возле парламента, спасали медики и волонтеры, которые до самого утра искали по всему городу необходимые лекарства, сдавали кровь, привозили воду, продукты питания, разыскивали родственников. Министр, появившийся в больнице на второй день, отметил, что раненые обеспечены всем необходимым, и с чувством выполненного долга отправился на пресс-конференцию, чтобы объявить о вспышке полиомиелита на Закарпатье. Согласно критериев ВОЗ, для регистрации вспышки достаточно выявить всего два случая ВАП, правда, они должны быть связаны между собой. Врачи утверждают, что двое больных детей, о которых говорилось, живут в разных местах и никак между собой не связаны.

Похоже, в министерстве не ожидали, что гуцулы проявят характер. Пресс-служба губернатора и специалисты СЭС опровергли информацию, заявив, что в Закарпатской области нет случаев заболевания полиомиелитом. Киевские специалисты, побывавшие в больнице, убедились, что дети идут на поправку, их здоровью ничего не угрожает. Но эту информацию никто не принял во внимание.

Из достоверных источников ZN.UA стало известно, что министерство планирует массовую вакцинацию детей против полиомиелита ОПВ-вакциной.

По правилам, первую прививку делают инактивированной вакциной, а живую используют для ревакцинации. Но в случае эпидемий или вспышек полиомиелита, разрешается делать и первую, и последующие прививки ОПВ-вакциной. Говорят, чиновники выбрали именно этот вариант.