Между молотом и наковальней

Под кабинетами

- Такая поликлиника была! - тихо брюзжит пожилая санитарка, упрямо стараясь все же протереть пол между кое-как расставленной в коридоре мебелью. - Лучшая в городе. Сломали, разнесли, перессорили всех… Нет чтобы сделать что-то толковое, только разрушают все...

Детвора, устроившая гонки в коридоре, пролетает мимо женщины со шваброй не притормаживая. Их никто не останавливает: мамы живо что-то обсуждают, папы время от времени выходят на перекур и, возвращаясь, наполняют помещение устойчивым запахом табачного дыма. Реагирует на детские виражи только старенький пациент в очереди к терапевту: он хмурит брови и угрожающе поднимает трость - и сразу беспомощно опускает ее, зайдясь кашлем. Кабинеты педиатра и терапевтов, как и других "взрослых" специалистов, расположены в одном крыле поликлиники. Педиатры довольны: их участки в центре города, рабочее место с лета также здесь, а не в поликлинике городской детской больницы, в которую надо добираться транспортом. Молодым родителям также удобнее прийти в центральную поликлинику, поэтому они не очень проникаются тем, что их малыши здесь рядом со взрослыми, которые чем-то больны, если ждут приема врача.

Поликлиника №1 первая в Хмельницком не только по номеру, но и по возрасту, комфорту и - нередко - по количеству и качеству медицинских услуг. И ежедневная картина здесь мало отличается от других поликлиник города: толпа пациентов каждое утро в очередях в регистратуру и лабораторию, а потом - на стульях вдоль коридорных стен в кабинеты специалистов. Ожидание бывает долгим. Хотя в талончике к врачу и указано время приема, но пациенты обычно смиренно сидят в живой очереди: пока домой, пока из дома, а ноги не казенные… Ведь самые активные посетители поликлиник - люди преклонного возраста, часто одинокие (медработники даже нарекают, что кое-кто из них здесь почти прописался, приходит чуть ли не каждый день). Для них очередь под кабинетом врача лучше сеанса у психолога: хотя бы наговорятся, отведут душу.

"Я вынуждена была перейти на наше лекарство, потому что за него доплачивать почти не надо, - слышу, жалуется соседке в очереди пожилая дама. - Так оно хуже импортного: давление скачет. Пенсию повысили только до 1600 - больше нам, заводским, не положено. А я же одна, помощи нет: перед Рождеством полгорода обежала, чтобы более дешевое мясо найти - на базаре как с ума сошли, уже по 130 за кило. Если бы не праздник, не покупала бы - не на что!"

"А я вот шприц купила, уколы мне выписали, - тоже возмущается ее собеседница. - Прихожу сюда, чтобы укололи, - а медсестра говорит: "Шприцы у нас есть". Я уж и не думала, что у нас еще что-то бесплатно бывает. И разве врач не могла предупредить, чтобы я лишние деньги не тратила? Хорошо, что сначала только один купила".

Таких историй в очередях можно услышать множество. Впрочем, в последнее время разговоры ведутся преимущественно вокруг медицинской реформы. Точнее, вокруг слухов о ней. Люди встревожены тем, что до апреля следует выбрать семейного врача - и, поскольку вся информация о медиках чаще всего ограничивается собственным опытом, большинство останавливает выбор на своих участковых терапевтах, тем более что и они прилагают к этому усилия. Еще пересказывают случаи, которые уже связаны с реформой: будто бы в регистратуре пациента (называют фамилию и место его работы) с жалобами на сердце вместо того, чтобы сделать кардиограмму отправили в амбулаторию к семейному врачу - и он по пути умер. Естественно, такие слухи вызывают недоверие к реформе. Хотя доверия к ней нет уже из-за того, что не хватает точной информации. Стены поликлиники увешаны разными плакатами с чем угодно, но не с информацией о реформе. Много только "комиксов", которые МЗ почему-то взяло на вооружение в рекламе реформы, хотя по этим рисункам трудно постичь ее суть.

Не способствуют этому и те видимые изменения, которые произошли в поликлинике на протяжении последнего полугодия, когда разные кабинеты поменялись местами. То есть там, где в течение десятков лет принимали узкие специалисты, разместились терапевты, туда, где всегда была манипуляционная, заселились педиатры, и т.д. Для людей это просто лишняя путаница, которая напрягает и раздражает. Вывеска, гласящая, что в поликлинике теперь Городской центр первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) №2, ни о чем не говорит рядовому посетителю. Хотя на самом деле именно этот факт и обусловил в поликлинике кабинетные пертурбации, сопровождавшиеся не только недовольством пациентов, но и недоразумениями, обидой и скандалами в коллективе, что лишь увеличило напряжение из-за постоянных сокращений и неуверенности в завтрашнем дне. Правда, сор из избы практически не выносили - семьи врачей лихорадочно искали средства, так как ремонт "своего" кабинета за свои же кровные давно стало обычной практикой. Хорошо, что хоть коридоры ремонтировали за коммунальные деньги. Похоже, хватило их только для поликлиники, хотя почти половину ее площадей уже арендует ПМСП. Символически - за одну гривну. Пока что. Потому что в конце прошлого года решением сессии Хмельницкого городского совета оба городских центра первичной медико-санитарной помощи из бюджетных заведений преобразованы, как того требует реформа, в коммунальные некоммерческие предприятия. То есть автономизированы. Ясное дело, это довольно длительный процесс, который должен закончиться до 1 июля этого года - чтобы заключить договоры с Национальной службой здоровья Украины, которая должна финансировать их из государственного бюджета. Правда, Национальной службы здоровья тоже еще нет. Однако закон требует к тому времени ее создать.

Только в очередях об этом не ведают. А проникаются тем, что в самой престижной до сих пор городской поликлинике №1 никто не хочет быть главным врачом: отвечать-то нужно за все помещения, а влиять можно только на часть - в ПМСП есть свой руководитель. Впрочем, высвобожденное в прошлом году руководящее место пустым, конечно, не останется. И хотя вряд ли кто из пациентов первой поликлиники разобрался, где здесь поликлиника, а где ПМСП и какая между ними разница, но само помещение поликлиники ненавязчиво напоминает посетителям, что жизнь все же контрастна. Или просто намекает, что в отечественной медицине сейчас переходной период, и какими будут его последствия - яркими, как отремонтированные коридоры, или блеклыми, как те, что остались без ремонта, - еще никто не знает.

В кабинетах

Понятно, что люди из властных кабинетов в очередях не выстаивают. Наверное, поэтому их взгляд на все, что происходит в медицине, значительно более оптимистичен. Во всяком случае, наш разговор с начальником управления здравоохранения Хмельницкого городского совета Борисом Ткачом произвел именно такое впечатление. Безусловно, этому способствовала финансовая и материально-техническая база, которую может себе позволить областной центр, особенно после децентрализации. К этому нужно добавить, что в городе при власти ніне команда молодых политиков, осознающих, что их политическое будущее полностью зависит от того, насколько успешной будет эта каденция для городского головы Александра Симчишина. А сфера здравоохранения - кратчайший путь к сердцу избирателей. Поэтому к ней особое внимание. И хотя тактические выгоды, очевидно, преобладают над стратегическими вложениями, что неизбежно будет создавать проблемы в будущем, сегодня хмельничанам есть чем похвастаться. Не без гордости Б.Ткач замечает: "Нам из других областных центров звонят по телефону: неужели правда, что помощь в хмельницких травмпунктах бесплатная? И лекарства больным? Не может быть!" И перечисляет все действительно нетипичное для нынешнего медицинского обслуживания, что уже есть в Хмельницком.

В частности, с 2016 г. действует программа "Лекарства на тумбочку", по которой больным стационара городских больниц бесплатно предоставляют медикаменты в среднем на 300 гривен. В 2018 г. она обойдется городскому бюджету в 17,9 млн гривен. Частично лекарствами обеспечиваются и больные, которые лечатся амбулаторно: для этого в прошлом году было выделено свыше 6 млн гривен. А всего в прошлом году на медикаменты израсходовано 30 млн - против 8,8 млн в 2016 г. (в этом году предусмотрено 42,1 млн грн). Бесплатны также три дня пребывания в реанимации, обследование на аппарате МРТ, закупка рентгенпленки и реактивов для поликлиник, обследование детей, страдающих сахарным диабетом, вакцина против гриппа для детей льготных категорий и - в прошлом году, к примеру, в пределах полумиллиона гривен - зубопротезирование участников АТО. В этом году перечень бесплатных благ дополнит еще и сопровождение родов в перинатальном центре, на что заложено 1 млн гривен. Таким образом, бесплатные шприцы в поликлинике, о которых упоминала женщина из очереди, - из этой корзины медицинского "социализма", заботливо сохраненного действующей властью.

Финансирование отрасли с каждым годом возрастает. В 2016-м - почти 230 млн грн, в 2017-м - 310,4, в 2018-м - 140,3 млн из городской казны и - по прогнозам - 219,6 млн грн субвенции из государственного бюджета. Прогнозы реализуются не всегда: в прошлом году в октябре городской совет был вынужден добавить на зарплату медикам не профинансированные государством 9,5 млн гривен. Хотя средняя зарплата в отрасли не поражала - около 4,5 тыс. грн в месяц, - задолженности не было. В этом году на заработную плату в первичном звене отрасли средства из государственного бюджета заложены только на первое полугодие - со второго финансировать ее должна еще не созданная на сегодняшний день Национальная служба здоровья Украины.

Кроме зарплаты, расходы направляются на капитальный ремонт и утепление помещений, на современное оборудование, в котором крайне нуждаются в больнице. На это понадобятся большие средства: к примеру, флюорограф, приобретенный в прошлом году для третьей поликлиники, стоит 1,3 млн гривен, а в узловой (железнодорожной) больнице, которую в позапрошлом году приняли на баланс города, такому аппарату уже 45 лет. Так что даже конкуренция среди производителей техники не спасает. В прошлом году, скажем, хирурги городской детской больницы на практике проверяли качество электроножей двух фирм - из США и Германии. Выбрали немецкие - но в городской казне пока что не нашли на них почти полмиллиона гривен.

А вот 50 млн для расширения сети медицинских заведений по требованию реформы в прошлом году должны были найти. В городе созданы два центра первичной медико-санитарной помощи и 23 амбулатории общей практики, причем три из них капитально отремонтировали и в одной провели текущий ремонт. Для оснащения их компьютерной техникой в бюджете-2018 заложен 1 млн гривен. Вообще же на предоставление первичной медико-санитарной помощи предполагается 40,5 млн гривен. Хотя неопределенность во многих аспектах медицинской реформы на уровне государства вносит неуверенность и хаос в ее внедрение на местах. Нельзя избавиться от впечатления, что она до конца не продумана, лишена системности, а особенно - аргументированных прогнозов на будущее.

Например, вакансий в сфере здравоохранения города практически нет, в том числе семейных врачей (не хватает всего 12 педиатров), но предостаточно других проблем. К примеру, реформа обещает высокие заработки именно семейным врачам, зарплаты же остальных будут привязаны к тарифной сетке. Как это скажется на кадровом обеспечении в ближайшее время? Ведь ситуация с кадрами напоминает затишье перед бурей. Среднего медицинского персонала в городе пока что было вроде даже с избытком, но в прошлом году уже стал заметным процесс трудовой эмиграции медсестер в Польшу. Среди врачей высок процент пенсионеров. Да, они опытные специалисты и преданы работе - даже несмотря на невысокую заработную плату. Однако молодежь, которая должна была бы приобретать опыт и прийти им на смену, работать здесь за нынешние деньги не рвется. А собирается туда же, в Европу, где платят значительно больше. И их вряд ли задержат обещания реформаторов, которые отнюдь не гарантируют надежного финансирования медицины. И местная власть, которая, находясь между молотом государственных требований и наковальней общественных нужд, обеспечить это самостоятельно не может. Если даже отраслевой руководитель в городе не знает доподлинно, как будет воплощаться главный лозунг реформы "Деньги будут ходить за пациентом" - до прихода пациента или после, то что говорить о готовности реформы и готовность к реформе?.. Разве что, как того, очевидно, хотят Кабмин вместе с Минздравом, в реформу нужно слепо уверовать.

Но на веру монополия у церкви, а заручиться ее поддержкой не так просто. Вот в одном из хмельницких храмов в новогодней проповеди священник, призывая ценить время, обратился к теме здоровья. "Берегите его - это одно из самых больших человеческих богатств, - убеждал он верующих. - Потому что сейчас такое сложное время, а еще эта медицинская реформа… Нет, лучше не болеть". И не то чтобы эти слова подорвали веру в реформу, но точно ее не добавили. Как и тот факт, что, учитывая роль сферы здравоохранения для общества, хмельницкий городской голова решил перевести ее в свое непосредственное подчинение. Потому что никакие слова и уверения не убедят людей в том, что медицинская реформа внедряется для их блага и ради их здоровья, а лишь конкретные действия государства, местного самоуправления и конкретные результаты этих действий.

Первый квартал 2018 г., выделенный для местной власти и медицинских заведений первичного звена на подготовку к внедрению новой модели финансирования и новых стандартов предоставления услуг, уже миновал свой экватор. Времени осталось мало.