МЕДИЦИНСКАЯ РЕФОРМА: ВЫЗДОРОВЕТЬ МОЖНО ТОЛЬКО ВСЕМ ВМЕСТЕ

На пресс-конференции, приуроченной ко Дню медицинского работника, вице-премьер- министр Украины Николай Жулинский заявил, что процесс реформирования в области здравоохранения сдвинулся, наконец, с мертвой точки. Разработана концепция реформы, комплексная и вполне оригинальная, учитывающая особенности нашей страны. «Государство — и это моя принципиальная позиция — не снимает с себя обязательств по медицинскому обеспечению нашего населения. Напротив, качественная и эффективная медицинская помощь должна быть гарантирована каждому гражданину страны», — подчеркнул вице-премьер-министр.

Что ж, обещание более чем благородное. Теперь не худо бы попытаться понять, как же его собираются выполнять в наших условиях, когда денег, выделяемых из бюджета на медицину, едва ли хватает на половину потребностей отрасли — это при условии, что они все, что называется, «доходят» до адресата. Но прежде проведем импровизированный обзор мирового опыта, чтобы посмотреть, как эта проблема решается «у них».

Скажем сразу: современная медицина настолько дорога, что практически никто не смог бы оплачивать услуги по своему лечению самостоятельно, и ни одна медицинская система на этом не построена. Люди платят за лечение, используя так называемые механизмы общественной солидарности разных форм и уровней, суть которых сводится к одному: сбрасываются все — пользуются те, кто болен. И вот эти-то механизмы нам нужно построить, чтобы наша медицина стала доступной и эффективной.

Собственно говоря, во всем мире набор существующих сегодня вариантов этих механизмов достаточно ограничен. При всем внешнем многообразии современные формы социальной организации медицинского обслуживания сводятся к двум основным типам, которые несколько условно можно охарактеризовать как государственно-административный и рыночный.

В США ресурсы государства в систему медицинской помощи практически не задействованы — оно лишь законодательно регулирует отношения между субъектами рынка. А солидарный принцип оплаты реализуется через механизмы добровольного медицинского страхования, которое и покрывает все расходы. Правда, пользоваться услугами этой системы могут лишь те, кому это по карману, то есть те, кто застраховались.

Есть и еще одна проблема: страхование (в том числе медицинское) — это отдельный, самостоятельный вид бизнеса, средства которого помещаются туда, где они могут принести наибольшую прибыль — и вовсе не обязательно в «донорскую» отрасль. Именно на решение этой проблемы была направлена смягченная рыночная модель Бисмарка, который первым ввел в Германии всеобщее обязательное страхование, но при этом поставил страховую деятельность под жесткий контроль государства, обязав страховые структуры использовать все собранные средства исключительно на оплату медпомощи. Сегодня данная модель реализована в Австрии, Бельгии, Франции, Германии и Нидерландах.

Прямым антиподом рыночного беспредела является хорошо знакомая нам советская «система Семашко», где солидарный принцип оплаты полностью централизован и унифицирован: доступная каждому гражданину медицина целиком оплачивалась из самого крупного общественного фонда страны — государственного бюджета. При множестве ностальгически перечисляемых сегодня достоинств эта модель, тем не менее, имела и ряд принципиальных недостатков, главный из которых даже не в безликости и усредненности услуги, а в вопиющей негибкости самой системы. Поэтому реализованная в Канаде, Великобритании, Италии, Норвегии и некоторых других странах система Бевериджа содержала существенную коррекцию семашковской: при оплате практически всех услуг из бюджета между врачами тем не менее сохранялась конкуренция за «госзаказ», что позволяло поддерживать достаточно высокий уровень медобслуживания.

Что ж, теоретически все это очень интересно. Но, как говорят в Америке, «если ты такой умный, то где же твои деньги?» Иными словами, что из этого опыта мы можем использовать для того, чтобы вернуть отечественную систему медицинской помощи в рабочий режим?

Ответ на этот простой вопрос также прост (хотя, быть может, и неожидан): практически ничего, в силу национальных особенностей и современных социальных реалий. Судите сами. С одной стороны, бюджет наш сегодня не таков, чтобы нести на себе все тяготы по медобеспечению — и мы это очень хорошо чувствуем. С другой стороны, страхование, при всех его привлекательных чертах, могут себе позволить лишь относительно богатые страны, где у граждан есть свободные средства не только на инвестирование в медицину, но и на создание страховой инфраструктуры, которая, между прочим, по самым скромным оценкам «потянет» на два-три годовых бюджета национального здравоохранения.

Но почему мы всегда так стремимся копировать не суть, а формы любых реформ, которые в итоге идут нам как корове седло? Не лучше ли, отрешившись от внешнего антуража и выйдя из-под магического влияния красивых терминов «развитого общества», решить главное: как восстановить нормальную медицинскую помощь для всех граждан страны?

И тут, если уж речь зашла о национальных особенностях, более чем уместно вспомнить о социальном институте общественной взаимовыручки, который у нас имеет глубокие традиции, можно сказать, является частью национального характера. И разумнее всего не ломать и не переиначивать его, а превратить в ресурс. Именно на этом базируется концепция реформы медицинской помощи, так и названная: государственно-коммунальная. Согласно этой модели, в сфере здравоохранения появляется новый субъект отношений: община (это несколько архаичное, но очень точное слово в данном случае наиболее верно передает смысл). Это может быть население района, города, даже небольшого села, объединившееся, чтобы реализовывать свои интересы. Одним словом — община, все члены которой участвуют в оплате медицинского обслуживания, с обязательной возможностью контролировать и влиять на условия и качество оказания медпомощи.

Это неправда, что наши люди бессмысленно прижимисты и безнадежно безынициативны. Напротив — и тому множество примеров — они очень энергичны и предприимчивы, но только в том случае, когда могут реально проконтролировать результаты своих усилий. Общинные отношения, издавна вошедшие в кровь и плоть народа, наложились на гораздо более «свежее», но от этого не менее стойкое недоверие к далекой и неконтролируемой центральной власти: все, что уходит «наверх», исчезает бесследно. И, к сожалению, для такой точки зрения есть основания. Вот почему налоги платятся вяло и вообще любые отчисления «в центр» идут с невероятным скрипом. Зато когда люди реально могут проконтролировать свои инвестиции, апатии — как ни бывало. Уже сегодня, несмотря на отсутствие законодательной базы для этой модели здравоохранения, в нескольких городах и даже селах Украины жители по решению местных советов взяли на содержание находящиеся в катастрофическом состоянии больницы, для чего учредили регулярные поголовные сборы в больничные кассы. Заметьте, инициатива исходила от самого населения. Люди сами захотели отдать деньги (согласитесь, от этого словосочетания просто дух захватывает), зная, что смогут проследить, как они расходуются. Что ж, в принципе, все закономерно: так называемая «корневая демократия» уже давно считается социальной основой стран Западной Европы и имеет множество форм выражения. Просто не нужно думать, что наши люди менее готовы к ней. Готовы, и поболее прочих — ведь всегда все нужно было решать самим, на государство надежда слабая.

А кстати, что с государством? Как там наши медицинские деньги в бюджете? О, для нашей, так сказать, мегасолидарности тоже найдется применение. Из бюджета будут оплачиваться те задачи, которые невозможно решать на местном уровне: борьба с эпидемиями, развитие медицинской науки, технологии, фармацевтика, медицина высокой сложности.

А еще государство может — и должно — внести свою «долю» в реформу в его, государства, собственной «валюте»: в виде законодательной поддержки, обеспечивающей реальную доступность медицины. И это будет гораздо ответственнее, а главное, целесообразнее, чем предлагаемый некоторыми проект «государственных гарантий», в котором просто предлагается разделить ассигнованные из бюджета (и явно недостаточные) средства поровну между всеми, причем заранее понятно, что всем всего будет не хватать.

Осталось определить, как относятся к этому проекту его, так сказать, потенциальные участники. Мнение народа? Ответ очевиден, люди уже сами, стихийно делают это. Позиция врачей? Да, собственно, проект исходит из их среды, он разработан в рамках общественной инициативы за здоровую нацию «Пульс Украины» и его принципиальные положения приняты на Первом всеукраинском съезде медицинских работников. А вот как к данному проекту относятся законодатели — увидим, причем, надеемся, довольно скоро. Определяться с путями медицинской реформы необходимо в ближайшее время. И очень хотелось бы, чтобы получилось не «как всегда», а как лучше.