Кому подать на сладкую жизнь?..

Когда в анекдоте дважды два может быть не только четыре, это вызывает улыбку. Но если такая арифметика встречается в жизни, это заканчивается слезами. В Харькове провели несложный эксперимент: образец крови больного сахарным диабетом отправили на анализ в разные лаборатории. И соответственно получили разные результаты. Лаборатория, в которой пациент постоянно обследовался, обнаружила 6 ммоль/л, а в остальных разброс составил от 4 до… 54 ммоль/л.

Какую медицинскую помощь должен получить такой больной? Специалисты утверждают, что при максимальных показателях больного нужно немедленно отправить в реанимацию и провести курс интенсивной терапии, направленный на снижение уровня сахара в крови. Если у пациента уровень сахара в крови 4 ммоль/л — тоже нужна реанимация, где будут выводить из состояния гипокомы, повышая уровень сахара. По мнению врачей, и то, и другое состояние весьма опасны и требуют неотложной медицинской помощи. Однако при реальном показателе 6 ммоль/л оба варианта интенсивной терапии могут нанести серьезный ущерб здоровью пациента.

Ни у кого не вызывает возражений тот факт, что лабораторные исследования, диагностика и методы лечения тесно взаимосвязаны. Эксперименты, подобные харьковскому, проводились уже не раз, но, увы, на их результаты совершенно не реагируют те службы, которые обязаны это делать. К чему это приводит? Больной сахарным диабетом не может получить адекватную медпомощь ни в карете скорой помощи, ни в приемном покое, ожидание результатов анализа может длиться так долго, что реанимация уже и не понадобится. Как ни прискорбно, в Украине ежегодно фиксируются случаи детской смертности от сахарного диабета, в прошлом году мы потеряли трех малышей, а в позапрошлом — 13. Трагические случаи происходят не только в глубинке, где не хватает эндо­кринологов, но даже в столице, где из-за выходных в лаборатории результаты анализа крови на сахар были получены слишком поздно для шестилетней девочки. Родители судятся с больницей, но проблема не в конкретном враче или медучреждении — сбои дает вся система помощи больным сахарным диабетом.

Безусловно, утверждение и реализация программы «Са­харный диабет» — это серьезная поддержка больных, которых в Украине насчитывается более 1,1 миллиона. Из них почти 168 тысяч нуждаются в постоянном лечении инсулином. Экспер­ты утверждают, что всего за одно поколение распространенность диабета в мире увеличилась в шесть раз. Что особенно тревожит — уровень заболевания сахарным диабетом первого типа (инсулинозависимым) ежегодно возрастает на 3%, и это касается в первую очередь молодежи. Беспокоит и то, что очень многие из обратившихся к врачу, — в некоторых регионах 8 из 10 — даже не подозревали о своем заболевании. Все это в очередной раз подтверждает то, что новая редакция госпрограммы «Са­харный диабет» остро нуждается в обновлении и скорейшем ее утверждении — недопустимо всю помощь больным сводить исключительно к закупке инсулина. Тем более что этот процесс давно оброс такими коррупционными связями, что многие его участники давно не в силах отличить положения гос­программы от пунктов личного бизнес-проекта.

Больным, их родственникам и врачам надоела нерегулярность поставок инсулина, но еще больше их пугает намерение государства выдавать деньги вместо лекарства. Об этом в последнее время все чаще говорят госчиновники на самом высоком уровне. А может, и вправду лучше не ждать милостей от Минздрава и тендерного комитета, а получать деньги и самому решать, какой инсулин и какого производителя покупать? С этого вопроса начался разговор с Валентиной ОЧЕРЕТЕНКО, председателем совета Украинской диабетической федерации. (Как вице-президент Международной диабетической федерации, она уже шесть лет представляет интересы не только Украины, но и всех стран постсоветского пространства. Волею судеб Валентина Дмитри­евна очень хорошо изучила вопрос — ее дочь болеет диабетом с двухлетнего возраста.)

— Вне всяких сомнений — инсулин, как и весь курс лечения, должен назначать эндокринолог. Больной далеко не всегда может адекватно оценить свое состояние, даже если у него большой опыт жизни с диабетом. Врач обязательно должен наблюдать пациента, потому что осложнения подкрадываются незаметно, человек может и не заметить, как угрозы осложнений стали реальностью, это касается зрения, стопы, почек и т.д. Низкий уровень доходов приводит к тому, что больные не всегда могут рационально распоряжаться средствами, а значит, деньги на лекарство могут быть использованы для латания дыр в семейном бюджете или на другие цели. Принимая такое решение, человек не всегда отдает себе отчет, чем впоследствии это обернется. К тому же в нашем государстве нет никаких гарантий, что деньги будут поступать вовремя, — вспомните пресловутую тысячу гривен и обещания вернуть все сбережения до копейки. В конце-концов пациент перестанет ходить к врачу, он убедит себя, что сам все знает и обойдется без рекомендаций. В итоге все это ляжет огромной тяжестью не только на семью больного, но и на госбюджет.

Нужен плавный переход к рецептурной форме обеспечения, когда врач выписывает рецепт и больной получает лекарство в аптеке. Это требует утверждения стандартов ведения больных, чтобы врач точно знал, когда, по каким показаниям назначать тот или иной препарат, а не занимался лечением на глазок, в зависимости от того, какой инсулин завезли в район и завезли ли его вообще. К тому же очень важно соблюдать принцип, который изложен в положении Международной диабетической федерации: если больной компенсирован — его не следует переводить на другой вид инсулина.

Как у нас обеспечивают больных? Исходя из ведомственных, финансовых и прочих соображений, хотя главный критерий — ком­пенсация диабета. На сегодняшний день существует общепринятый тест — уровень гликированного гемоглобина, который измеряется каждые три месяца. Когда показатель 7,5 — больной прекрасно компенсирован, если ближе к 10 — есть проблемы, а если еще выше — ни о какой компенсации речи нет. У нас в Ук­раи­не даже те, кто применяет самый качественный инсулин, очень редко достигают компенсации. Почему? Нужен системный подход — профилактика диабета, коррекция и компенсация, что, безусловно, требует обучения самоконтролю. Человек должен научиться жить с диабетом. В госпрограмме обязательно должен быть раздел, планирующий расходы на обучение больных сахарным диабетом. Сама же программа обучения должна быть сертифицированной, единой для всей страны, нужно готовить специалистов, которые смогут дать исчерпывающие ответы.

В Украине недавно проходил VII Международный саммит восточноевропейских диабетических ассоциаций, на котором кроме прочих проблем обсуждались способы обучения и профилактики. Нам, к сожалению, нечем похвалиться, а наша соседка Россия подходит к этому серьезно: там проводится постоянный мониторинг — передвижные лаборатории ездят по городам и весям, поэтапно решили проблему обеспечения больных инсулином — после экспериментов с денежной помощью перешли на рецептурную форму, — подчеркнула В.Очеретенко.

У нас же десятилетиями повторяется одна и та же ситуация — в начале года еще нет инсулина, а в конце года — уже нет. Нынешний тоже не исключение — из-за проволочек с проведением тендеров многие больные вынуждены были покупать лекарства за собственные средства. Лихорадило не только Днепропетровскую, Ивано-Франковскую, Харьковскую области, но и столицу. Киевлянин Игорь Д. шутя называет себя мастером эпистолярного жанра — каждый месяц вынужден писать письма чиновникам от медицины, жалуясь на отсутствие инсулина. Перебива­ется тем, что занимает у знакомых, иногда покупает, а когда наконец-то получает свою дозу — раздает долги и снова думает, у кого бы перехватить. Эксперты утверждают, что на инсулин тратятся не только бюджетные деньги — 90% идет из государственной казны, 7% из местной и 3% — личные средства. При этом заметьте, из госбюджета на выполнение программы «Сахарный диабет» ежегодно выделяется все больше средств — только за период с 2000 по 2007 год ассигнования выросли в 33 раза! Как и на что они тратились — другой вопрос. Министерство здравоохранения давно окрестили министерством торговли медпрепаратами — деньги крутятся огромные, а пациенты как ходили в больницы со своими лекарствами и шприцами, так и ходят. Многие надеялись, что частичная отмена «крепостного права», то есть отказ от централизованной закупки инсулинов, сделает этот процесс прозрачным — никто не будет навязывать облздравам лекарства, которые те не заказывали, поставки будут выполняться в четком соответствии с заявками, словом, все станет ближе к пациенту. И стало. Но не столько ближе, сколько дороже. Аудиторы, проверив отчеты за 2007—2008 годы, ужаснулись — препараты инсулина за этот период подорожали на 20—50%. Что покажет нынешний год, даже представить сложно. И дело не только в росте цен на сам препарат. Эндокринологи утверждают, что цена на один и тот же инсулин, который отечественный производитель реализует напрямую, без посредников, почему-то отличается не на 5—10%, что было бы понятно, а значительно больше. В Харькове, например, он дороже на 60%, чем во Львове.

Средств из госбюджета на реализацию программы «Сахарный диабет» никогда не хватало, надеялись на помощь местных бюджетов. Но того, что они отстегивают, на всех не хватает — чем больше накручена цена инсулина, тем меньше пациентов его получают. Каким образом можно обеспечить жителей Житомирс­кой области, если из госбюджета было выделено всего 55% от необходимой суммы? Не намного лучше ситуация в Закарпатье, которому выделили 67%. В прошлом году дефицит средств на закупку инсулина в разных регионах составлял от 1 миллиона гривен в Ивано-Франковской области до 10 миллионов в Днепро­пет­ровской. Помогла ли в этой ситуации децентрализация? Смотря кому. За год было проведено около тысячи тендеров на городских и районных уровнях, в результате цена инсулинов увеличилась еще на 25—35%. За счет пациентов покрывались расходы на подготовку тендерной документации, оплату банковских гарантий и т.п. В итоге — стоимость лечения больных сахарным диабетом за один год возросла почти в два раза!

Госпрограмма предусматривает, что инсулины должны быть во всех лечебных учреждениях, куда могут попасть больные сахарным диабетом — речь идет не только об эндокринологических отделениях, но и о больницах скорой помощи, туберкулезных, онкологических и психиатрических диспансерах. Если в киевских больницах уже год нет никаких лекарств, даже зеленку с бинтами приносят родственники пациентов, о каком обеспечении больных сахарным диабетом может идти речь в случае их госпитализации?!

Врачи с тоской вспоминают старые времена, когда каждая область имела полугодовой запас инсулина — на случай непредвиденных ситуаций. Сегодня не смеют мечтать даже о том, чтобы создать запасы на один месяц. С начала года долго лихорадило Днепропетровскую область — и врачи, и больные получали стандартный ответ: ждите тендера. По словам чиновников, госбюджет обеспечивает здравоохранение всего на 15%, остальное бременем ложится на плечи местной казны. Государство, конечно, гарантирует заботу о здоровье своих граждан, но только в докладах госчиновников. Решает все тот, у кого деньги, а на каком месте в списке очередников окажутся больные сахарным диабетом — зависит от многих факторов. Пока тысячи пациентов Днепропетровщины метались в поисках инсулина, нашлись люди, которые сумели «порешать вопросы». И «медицинские» деньги из областного бюджета ушли на закупку вакцины для профилактики рака шейки матки. Теперь будут заставлять девочек-подростков пройти вакцинацию, которой, кстати, нет в календаре прививок. Боюсь только, что после скандала с вакцинацией против кори-краснухи уговорить школьниц и их родителей будет весьма непросто. Чиновники (или все-таки бизнесмены?), которые разрешили закупить вакцину вместо инсулина, умалчивают, что за рубежом делают такие прививки добровольно, и не в школьном коллективе, а в группах риска, к которым, например, относятся «жрицы любви». К тому же дети, больные сахарным диабетом, получают там не только инсулин, но и глюкометры, они обучены контролировать уровень сахара в крови, что уберегает их от комы, реанимации и т.д.

В Европе никому и в голову не придет менять инсулины только потому, что в этом квартале подсуетился один производитель и нашел нужные аргументы для тендерной комиссии, а через полгода его опередил конкурент и выиграл тендер. Как бы ни расхваливали свою продукцию производители — и наши, и зарубежные, факт остается фактом: детей государство обеспечивает импортными инсулинами. Но как только исполнится 18 лет, такой пациент попадает в список взрослых, его сразу же переводят на отечественное лекарство.

— Проблема возникла из-за норм антикризисных законов, которые требуют при госзакупках отдавать предпочтение отечественным товарам, — комментирует ситуацию В.Очеретенко. — Но это правило ни в коем случае нельзя применять формально, особенно в том случае, когда речь идет о здоровье. Подбор жизнесберегающих препаратов, к которым относится инсулин, должен быть сугубо индивидуальным. Критерий только один — достижение оптимальной компенсации диабета. И неважно, где он произведен и настолько он «моден». В Великобритании, например, диабетическая ассоциация боролась за то, чтобы сохранить выпуск свиных инсулинов — хоть и говорят, что это устаревший вариант, есть немало примеров, когда люди отлично компенсируются именно этим лекарством. Индивидуальный подход к пациенту — самое сложное в работе эндокринолога. С этим есть проблемы, о чем свидетельствует и тот факт, что от диабетической комы у нас умирают малыши. Считается, что дети обеспечены тест-полосками для контроля, но их выделяется всего 200 штук на год. А ведь контроль за уровнем сахара необходимо проводить несколько раз на день. В России об этой проблеме давно забыли — больному ребенку государство предоставляет 800 полосок. Данный пункт тоже необходимо включить в новую программу.

Среди осложнений, которые угрожают больным диабетом, особенно опасна ретинопатия — человек не ощущает ухудшения зрения, а когда происходит кровоизлияние, помочь уже невозможно. Клиники активно предлагают таким пациентам лазеротерапию, берут за это деньги, но спасти зрение не могут. Выход один — ранняя диагностика. В свое время в Шотландии профессор Ева Коннер начала проект по ранней диагностике ретинопатии, позже за свою деятельность она даже получила звание сэра, хотя женщинам не принято его присваивать. Мы приглашали ее в Украину, чтобы поделилась своим опытом с нашими врачами, ведь теперь ее проект работает по всей Великобритании — там нет ни одного случая слепоты из-за того, что у пациента вовремя не выявили ретинопатию. Мы в Украине дважды инициировали сбор денег на передвижную диагностическую установку, которая должна ездить по городам и райцентрам. В прошлом году провели телемарафон под лозунгом: давайте соберем деньги и сохраним зрение детям! Но, к сожалению, очень немногие люди откликнулись на этот призыв, — говорит В.Очеретенко.

Не спасло ситуацию и то, что телемарафон вел народный артист Украины Богдан Бенюк, который активно занимается проблемами больных сахарным диабетом как президент Украинской диабетической ассоциации. Б.Бе­нюк давно вынашивает идею, что­бы в эфире парламентского канала «Рада», который часто «простаивает», нашлось место для медико-просветительских программ, которые будут информировать людей не только о болезнях, но и о том, как можно избежать осложнений.

Кстати, информации дейст­вительно не хватает. До сих пор так и не создан такой реестр больных сахарным диабетом, который бы в любой момент мог предоставить данные о каждом пациенте, о состоянии его здоровья, о том, обеспечен ли он лекарствами и медицинской помощью. Деньги — миллионы гривен! — на это выделялись не раз, но добиться результата так и не удалось.

В последнее время настоящую шумиху у нас подняли вокруг свиного гриппа, быстро нашли деньги для борьбы с ним. Почему же мимо внимания государственных мужей проходит тот факт, что сахарный диабет в Ук­раи­не приобретает характер пандемии? К примеру, только в Ривненской области с начала года выявили 11 малышей, больных сахарным диабетом первого типа. Зачастую об этом узнавали уже тогда, когда ребенок попадал в реанимацию. Среди больных есть совсем крошечные малыши, которым еще не исполнилось и года. Их нет ни в реестре, ни в списке тех, кого государство обеспечивает инсулином. Хорошо бы вспомнить о них и направить дополнительные средства из госбюджета не только на обеспечение деятельности парламента, но и на здравоохранение, в том числе на закупки инсулина. Ведь обещали! Но, говорят, передумали — народным депутатам на сладкую жизнь не хватает...