Чистый четверг в календаре хирурга

Когда девочку впервые привезли на прием в Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, от роду ей было 10 месяцев, но весила она всего… пять килограммов. Каждый день мог стать для Насти последним — врожденная патология желчных протоков спровоцировала цирроз печени, развилась атрофия мышечная и костная, детская кожа стала похожей на папиросную бумагу. Врачи не скрывали: с такой патологией малыши не выживают. Но родители не сдавались: не помогли в родном Луганске — поедем в столицу. В «Охмадете» их тоже ничем не порадовали. Медицина, говорят, в таких случаях бессильна. Но видно, Бог услышал материнские молитвы. Кто-то посоветовал поехать в «институт Шалимова», найти хирурга Котенко и показать ему дочку. Это единственный шанс. А если и он не возьмется, значит, никто не поможет...

Дважды рожденные

Сегодня девочка похожа на Дюймовочку — тоненькая, с огромными глазами, такая миниатюрная, что, кажется, могла бы легко спрятаться и жить в цветке как сказочная принцесса. На самом деле последние два месяца Настя провела в реанимационном отделении. Случались ночи, когда даже очень опытные медсестры были в отчаянии — дотянет ли дитя до рассвета. То, что девочку уже «подняли на этаж», то есть перевели в обычную палату, это и есть настоящее чудо, по крайней мере, так считают Владимир и Ольга — родители Насти, которые только теперь вспомнили, что и они умеют улыбаться.

— Это был сложный случай — десятимесячному ребенку сделали трансплантацию печени, — объясняет Олег Котенко, доктор медицинских наук, руководитель отдела трансплантации и хирургии печени Института хирургии и трансплантологии АМН Украины. — Девочка была очень слабой, решение принималось нелегко, риск плохого исхода приближался к 98%. Но иного выхода у нас просто не было. Рискнули. Папа стал донором. Но пересадка — это еще полдела. Как правило, в 20—25% случаев после трансплантации у детей развивается перфорация тонкого кишечника — появляются язвы в слизистой оболочке, такова особенность детского возраста. Настя тоже не избежала этой участи — была перфорация, перитонит, сделали операцию. Потом пережили пневмонию, была на аппарате искусственной вентиляции легких, но с божьей помощью мы ее вынянчили, вылечили, перевели из реанимации.

— Как же он дожил до подросткового возраста?

— Он уже перенес две операции Касаи. Это его и спасло. Так называются вмешательства, которые дают временное улучшение — жизнь пациента продлевается, но саму патологию устранить не удается. К тому же это чревато осложнениями — образуются многочисленные спайки, которые очень осложняют проведение трансплантации. Когда оперировали Женю, целых шесть часов разбирались со спайками, чтобы подобраться к печени. Я думал, что это никогда не закончится. Из операционной я вышел только на следующий день, в семь утра...

Сегодня и он, и мама, которая отдала сыну часть своей печени, уже переведены из реанимации.

— С какими диагнозами попадают к вам взрослые и маленькие пациенты?

— В наш центр дети попадают тогда, когда везде от них уже отказались — и в местных, и в столичных больницах. Все-таки наш центр специализированный, и мы можем намного больше, чем в многопрофильной хирургии.

Диагнозы сложные — первичный рак и саркомы печени, холангиокарциномы, рак желчных протоков, циррозы печени различной этиологии. Привозят маленьких деток с врожденными гепатитами и циррозами печени. К сожалению, опухоли помолодели — это однозначно. Они стали более агрессивными, самые злокачественные опухоли у детей раннего возраста. Поэтому мы тесно сотрудничаем с химиотерапевтами — одни больные проходят соответствующий курс лечения до операции, другие — после. Каждый день в операционной проводятся резекции — удаление части печени по поводу опухолей. И два раза в месяц делается трансплантация печени. Это у нас по четвергам.

— Такие операции поставлены на поток?

— Да. Начиная с 2003 года, мы сделали 74 трансплантации печени. Половина наших пациентов — это взрослые. Вторая половина — дети, причем 30 из них еще не достигли двухлетнего возраста. Кстати, 70% трансплантаций проводятся по поводу вирусных гепатитов.

В мире принято, что трансплантологи занимаются только пересадкой. Чаще всего речь идет о трупном донорстве, это более простая операция. Хирурги-резекционщики в свою очередь занимаются только опухолями. Но сегодня трансплантационные технологии позволяют расширить объемы операций на печени больным со злокачественными опухолями. Еще недавно многие из них считались неоперабельными, например, если опухоль проросла в сосуд — в воротную вену или в печеночную артерию. Поскольку трансплантация во многом базируется на сосудистой хирургии, это позволяет применять ее методики при удалении и восстановлении пораженных сосудов. Есть и другие методики, которые еще вчера казались нереальными. Когда опухоль неудалима в организме, печень изымают, потом, условно говоря, «отмывают» в тазике, удаляют опухоль и реинплантируют — водворяют ее на место. Кстати, также работают и хирурги-почечники, когда касается опухолей почек.

Я убежден, что в центре, который мы создаем, специалисты обязаны владеть всеми методами, позволяющими не только удалить опухоль печени, но и сделать пересадку. Только в таком случае это учреждение по праву будет называться гепатологическим центром трансплантации.

— Трудно представить, сколько длятся такие операции.

— Трансплантация, к примеру, длится от 20 до 24 часов. Это так называемая полная операция: донор — реципиент.

— А как же хирурги? Сменяют друг друга на пару часов — и снова в строй?

— Работают две бригады хирургов, но я стою на обеих операциях — и с донором, и с реципиентом. Команда, конечно, меняется.

— Олег Геннадиевич, а вы как выдерживаете сутки в операционной?

— Тренируюсь. (Улыбается). Когда бригада уже может обойтись без меня, я на чуть-чуть могу выйти, чтобы выпить воды или кефира и глотнуть свежего воздуха. А потом повторяется процедура входа в операционную — и к столу…

— Если несколько раз «мыться» за одну операцию — чистый четверг получается.

— Надо еще настроиться на операцию, помолиться, подумать. Моя семья это хорошо усвоила, дома знают, что такое для меня четверг. Даже младший сын Данила помнит об этом — в этот день в школу его отвозит дедушка, а остальные дни недели — это моя обязанность. Как и многие хирурги, я очень суеверный человек. Когда спрашивают: «Все будет хорошо?» — Я никогда не киваю автоматически: мол, конечно. А отвечаю, что я и моя бригада сделаем все, чтобы было хорошо.

Любимые женщины хирурга

Кажется, совсем недавно наш еженедельник рассказывал о двух сестричках, которых оперировал О.Котенко. В то время поступок девушки, которая отдала часть печени своей сестре, вызывал и удивление, и восхищение, и непонимание — многие считали такое самопожертвование рискованным. С тех пор прошло несколько лет. Обе сестрички живы-здоровы, часто звонят в отделение, приезжают на обследования. Маринка (она была тогда донором) родила здорового малыша. Еще одна Марина, которая была самым первым донором печени в институте, родила дочку, она по-прежнему живет в Крыму, приглашает в гости все отделение. У Олега Геннадиевича уже целый альбом с фотографиями малышей собрался — после таких операций связь с пациентами не прерывается.

Несомненно, родители Насти и Жени тоже будут звонить, поздравлять, приглашать в гости. Но это будет после выписки, до которой им еще предстоит пройти нелегкий путь. Екатерина К., мама Жени, говорит, что ни минуты не сомневалась в исходе операций — увидела доктора и поняла, что он обязательно спасет ее ребенка. И хотя сама еще не набралась сил после резекции печени, усердно ухаживает за сыном и старается увидеть мельчайшие признаки того, что ему становится легче. По мнению врачей, это лучшая терапия, когда мать и отец беспрекословно верят в то, что, вопреки страшному диагнозу, их ребенок выживет. На время госпитализации донор, реципиент, их родственники и хирург становятся одной командой. Как говорит Котенко, становятся семьей. Для всех них очень важно, чтобы была энергетическая и человеческая совместимость. Хирург должен чувствовать, что они готовы преодолеть все сложности, что они ему доверяют. Тогда и будет результат. Если начинаются сомнения — а надо ли? — тогда следует взять тайм-аут или искать другую клинику и других врачей…

Это в кино показывают, как легко работают хирургические бригады в огромных операционных. У нас, как вы понимаете, все по-другому: старые корпуса, старые операционные и стандарты несуществующего государства. На всю столицу найдется только пара операционных блоков, куда подается стерильный воздух, как того требуют международные стандарты. И сколько бы ни говорили специалисты по охране труда, что это нарушение — кто их слышит, кроме самих медиков, которые угорают в операционных от испарений лекарственных препаратов, от излучения мониторов и рентгенустановок. Мало того, площадь операционных рассчитана на мини-бригаду — хирург, анестезиолог, медсестра. Для отдела трансплантаций это очень больной вопрос: все надежды на новый оперблок, который строится. Говорят, там все будет соответствовать мировым стандартам. А пока операции мирового уровня проводятся в старых стенах, хотя совершенно непонятно — как они там все помещаются да еще и слаженно работают.

— На операции каждые руки на счету: в бригаде 10 хирургов, четыре анестезиолога, три анестезистки и шесть медсестер. Плюс лабораторная служба дежурит, каждую минуту готовая сделать анализ крови, — раскрывает секреты О.Котенко. — У нас работают мониторы, включена рентгенаппаратура, все время проводится холангиография — исследуются желчные протоки. Когда я забираю печень, я должен так ее разделить, чтобы донору осталась часть печени с протоками, с сосудами, чтобы его здоровье не пострадало, поэтому несколько раз делаю холангиографию. И реципиенту делаем такое же обследование, а после того как я ушил протоки, еще раз проверяю, не пострадало ли желчное дерево, все ли в порядке.

— В свое время вы учились в Японии и одним из первых привезли передовые методики в Украину. Что-то изменилось за последние годы или идет усовершенствование того, чего достигли?

— Мои учителя — лучшие хирурги-гепатологи: в Киото я учился у знаменитого профессора Койши Танаки. У профессора Юджи Немуры я научился резекции печени при холангиокарциномах, это очень близко к трансплантации — очень тяжелая хирургия, когда оперируется рак протоков печени. У Массатоши Макуучи учился, как лечить рак печени. Кроме того, в Японии мы изучали особенности трансплантации и все расчеты, необходимые для детских операций. Кстати, и в Корее есть мой учитель — Сюн Гу Лии, который виртуозно делает трансплантацию от двух живых доноров одному больному. Если у человека масса тела превышает 90 кг, для того чтобы он выжил, нужно взять печень весом более одного килограмма. Поскольку одна доля печени весит 750—950 г, необходимо найти двух доноров.

Я тоже делал такую операцию — у пациента был вес 108 кг,
два его родственника согласились стать донорами. У одного забрали левую долю печени, у второго — правую. Как известно, этот орган имеет способность к регенерации, то есть со временем печень приобретает те же размеры, что были до операции, так что здоровье доноров восстанавливается.

То, что делается сегодня в нашем центре, это уровень японской хирургии печени и трансплантации. Как известно, самые лучшие специалисты в этой отрасли именно японцы.

— Ваше имя, наверное, внесено в международный реестр?

— Я член общества хирургов-трансплантологов печени, а также член интернациональной ассоциации гепатобилиарной хирургии.

— Многие ваши коллеги рассказывают, какие операции они делают за границей. Вас часто приглашают оперировать в зарубежные клиники?

— Нет. Потому что есть такое понятие, как лицензия и контракт с пациентом. Если кто-то рассказывает, что ездит оперировать за рубеж — это сочинение на вольную тему. Я учился не только в Японии и Корее, но и в США, и хорошо знаю, как профессиональные ассоциации защищают своих от чужаков. Кроме того, за рубежом принято подписывать контракт пациента с оперирующим врачом. И если там вписана фамилия, допустим, Шварц, то никто другой не имеет права прикоснуться к этому пациенту. Даже коллеги Шварца из той клиники, куда госпитализировали больного, уже не говоря о том, чтобы разрешить это какому-то хирургу, который случайно прибыл откуда-то из Киева или другого города. Подумайте сами, кто будет отвечать за исход операции? Неизвестный гость клиники? Это у нас может случиться, когда приезжают из-за рубежа врачи и получают доступ в операционную, а больные как подопытные кролики все терпят. В зарубежной клинике помогут «помыться», пустят в операционную: стой, смотри, что и как делают, в лучшем случае позволят ассистировать.

— У вас есть любимая медсестра?

— Это компрометирующий вопрос?

— Нет, Олег Геннадиевич, я в хорошем смысле слова. Одни хирурги больше ценят операционных медсестер, а другие — тех, что работают в реанимации. Весь Киев знает, что самые опытные и ловкие медсестры именно в Институте Шалимова — их сманивают все клиники и центры столицы. Разве не так?

— Конечно, есть. У какого же хирурга нет любимой медсестры? (Наконец-то рассмеялся серьезный Котенко).

— Учитывая, что вы оперируете с двумя бригадами одновременно, сколько же у вас любимых медсестер?

— Думаю, пять. Нет, шесть…Ой, да у меня они все любимые, потому что мы тут не работаем, а проживаем свою жизнь, днюем и ночуем. Поверьте, у нас очень трудно работать, выдержать такие операции случайные люди не могут. Все основано на человеческих качествах, на милосердии и любви — любви к людям и к своей профессии. Когда мы празднуем Новый год или День медика — поздравляю всех, потому что у меня любимые все медсестрички.

— Вы — доктор медицинских наук, к вам ездят учиться хирурги из России и других стран СНГ. А будущим коллегам — студентам киевского медуниверситета — часто читаете лекции?

— Нет, в столице пока не зовут. Мы ездили в Запорожье — ректор медуниверситета приглашал читать лекции студентам, там интересуются нашей темой.

Сейчас я думаю над тем, как сделать более тщательным мониторинговый контроль того, что у нас происходит. (Например, как меняется кровоток в воротной вене и в печеночной вене после резекции или после трансплантации.) Информацию о том, что и как мы делаем, нужно анализировать и готовить статьи, это послужит фундаментальной науке — ведь основные научные открытия за 20 последних лет произошли как раз благодаря трансплантологии. Именно поэтому сегодня мы имеем возможность проводить такие операции, о которых раньше и не мечтали.

Лист ожидания

И в институте, и в отделе хирургии и трансплантологии печени чувствуют поддержку Академии медицинских наук, строят планы на будущее. К сожалению, государственная программа трансплантации финансируется так же, как и все остальные программы — денег катастрофически не хватает. Пациенты в надежде на спасение месяцами стоят в списке на листе ожидания. А тот, кому повезло, день операции считает своим вторым днем рождения.

В кабинете О.Котенко на одной стене — небольшая икона, а на другой — портрет А.Шалимова. На столе — фотография сыновей, Ивана и Данилы. Две копии отца — такие же красивые сосредоточенные лица и проницательные голубые глаза. Младший уже решил, что будет бизнесменом — у тех всегда много денег. А старший пока молчит, но наведывается к отцу в отделение. Тот пока оберегает сына от стрессов — в операционную не пускает, не каждый взрослый может адекватно реагировать на такие картины.

Мне было интересно, как и где находит подпитку хирург, чтобы не часами, а сутками стоять в операционной. Для Котенко лучший релакс — отдых с семьей. В отпуск ездят в Крым, иногда в Турцию. Зимой были в Карпатах. Где именно? Нужно позвонить жене Оле, она точно знает. (Несложно догадаться, кто занимается организационными вопросами.) Но, судя по всему, Олег Геннадиевич прекрасно осознает значение и влияние крепкого тыла — без поддержки жены, детей и своих родителей он бы не смог добиться того, чего достиг. Может быть, потому и небезразличен к слезам матерей, которые обращаются к нему за помощью и доверяют самое дорогое на свете — своих детей.

— Перед операцией я сам себе создаю настроение, на меня внешние факторы не могут повлиять — кто-то что-то не так сказал или погода подвела, — говорит О.Котенко. — Верю в Бога. Бывает, что во время операции вдруг открывается сильное кровотечение или что-то идет совсем не так, как нужно. Тогда я останавливаюсь, молюсь — и приходит нужное решение. Иногда накануне звонит мама или теща и напоминают, что завтра такой-то религиозный праздник, лучше не оперировать. Но если это запланировано, пациент уже настроился, как отложишь? Я прошу прощения у Бога и делаю свое дело. Ведь если человек страдает, есть угроза его жизни — врач обязан ему помогать. У смерти и боли нет выходных. Я считаю, что в том и есть благословение Божье, что нам удается спасать жизни.