Лікарні. Червона зона

Заступниця харківського міського голови Світлана Горбунова-Рубан нещодавно повідомила, що навантаження на ковідні бригади у березні збільшилось у півтора разу, порівняно з січнем-лютим. При цьому, за правилами НСЗУ, нові бригади можна формувати тільки тоді, коли перевантажені наявні.

Харківська міськрада попросила всіх, хто має медичну освіту, звертатися до медустанов і працевлаштовуватись, аби посилити можливості медичних закладів, у яких розміщені відділення для хворих на COVID-19. Раніше так само зробили у Львові. Повідомлялося про нестачу медичних кадрів і в Одесі.

Прокоментувати ситуацію, а також розповісти докладніше, що передбачають «ковідні» пакети в Програмі медичних гарантій і яких змін у них слід очікувати вже завтра (з 1 квітня), ZN.UA попросило заступницю директора Департаменту програми медичних гарантій НСЗУ Анну Фенчак.

Анна Фенчак

— Пані Анно, прокоментуйте, будь ласка, ситуацію з лікарями у Харківській області. Наскільки я розумію, перевантаженість лікарень і лікарів — ситуація зараз типова для всієї країни.

— На лютий у Харківській області працювало 128 команд. До кожної команди входять три лікарі (тобто загалом майже 400 лікарів) і дев’ять осіб середнього та молодшого медичного персоналу. Що стосується завантаженості — то в лютому на одну команду припадало в середньому 19,5 пацієнта на місяць. Фактично, ситуація була така: в деяких закладах одна команда вела понад 38 пацієнтів, але в більш як половині навантаження було менше двадцяти, а то й десять пацієнтів на одну команду з трьох лікарів.

Постановою Кабміну №65, яка регламентує порядок реалізації Програми медичних гарантій, передбачено: команди можна розширювати, тільки тоді, коли в попередньому місяці навантаження на одну команду становило більше двадцяти пацієнтів. Це зробили тому, що торік на рівні деяких закладів траплялося чимало зловживань: за місяць лікували не більше десятка пацієнтів, але мали в себе понад 20 команд. Це неефективне витрачання коштів. Завдання НСЗУ — давати кошти тим закладам, які справді допомагають пацієнтам.

За цим критерієм у лютому вісім закладів у Харківській області могли збільшити кількість своїх команд на 20. Це плюс 60 лікарів і 180 осіб середнього та молодшого персоналу. Окрім цього, в багатьох закладах не було рекомендованого завантаження. Вони могли підвищити свою потужність на понад 20%, тобто брати більше пацієнтів, і при цьому лікарі не були б перевантажені.

Ми аналізували, що від самого початку пандемії в нас були деякі заклади, які працювали понаднормово. В інфекційній лікарні Одеської області, в окремих лікарнях західних регіонів у гарячі періоди на команду могло припадати понад 100 пацієнтів. Навіть незважаючи на те, що ми дозволили залучати команди, до складу яких не входять лікарі-анестезіологи (щоб можна було створювати й неанестезіологічні команди), не всі заклади могли створити додаткові команди, оскільки не мають внутрішнього ресурсу. Розуміючи, що вони перевантажені, ми ще влітку запропонували внести коефіцієнти, які регламентують збільшення тарифу, коли навантаження становить понад 20 пацієнтів. Тобто навіть якщо заклад не може створити нових команд і на команду навантаження буде більше, ми за це заплатимо більші кошти. Такий порядок існує і був можливий дуже давно.

Насправді ситуація дуже схожа по всій країні. Є велика проблема в маршрутах пацієнтів і в їх правильному розподілі між закладами охорони здоров’я: госпіталізують цілеспрямовано в один заклад, сусідній стоїть напівпорожній. Із перших днів ми спостерігаємо таку ситуацію і багато говоримо департаментам охорони здоров’я про те, що дуже важлива регламентація, як буде побудовано маршрути, як заповнюються лікарні.

Деякі регіони обрали модель почергового заповнення лікарень. Наприклад, якщо одна лікарня заповнена на 50%, починається заповнення іншої, сусідньої. Якщо й сусідня заповнена на 50%, тоді можна заповнювати обидві. Є різні механізми. Деякі області з цим справляються. Наприклад, Чернівецька область — одна з показових щодо маршрутизації пацієнтів. Там максимально рівномірне завантаження лікарень, і коштів вистачає, і лікарі все ж таки не падають із ніг.

— Кількість нових випадків інфікування коронавірусом у березні вища, ніж була раніше. Чи плануються зміни?

— Так, за результатами березня ми бачимо, що пацієнтів більше, відповідно рівень завантаженості команд вищий. Тобто з 1 квітня заклади зможуть збільшити кількість команд. Це типова ситуація для всієї країни.

Мар'ян Кушнір/Радіо Свобода

За нашою інформацією, деякі обласні департаменти охорони здоров’я почали створювати моніторингові групи. Наприклад, Івано-Франківська, Чернівецька й Одеська області. Оскільки завантаженість лікарень дуже зростає, вони починають перевіряти, чи відповідають госпіталізовані пацієнти критеріям госпіталізації. Ми аналізували дані і бачили: щойно епідемія йшла на спад, госпіталізували все легші випадки. На піку епідемії минулого місяця в Івано-Франківській області під егідою голови ОДА було створено таку моніторингову групу. Досі госпіталізуються пацієнти, які насправді не відповідають визначеним МОЗ критеріям для госпіталізації. За оцінками лікарів, котрі працюють у моніторингових групах, їх частка по областях варіюється від 20 до 50%.

Оскільки зараз ми справді наближаємося до піку епідемії, надзвичайно багато важить робота департаментів охорони здоров’я. По-перше — для організації маршруту, і по-друге — для оцінки, чи справді в лікарнях перебувають люди, котрі потребують цієї допомоги.

— Лікарі кажуть, що британський вірус, який зараз циркулює Україною, більш контагіозний і спричиняє тяжчі випадки захворювання. Більше людей перебувають у реанімаціях і потребують кисню, ніж це було на попередньому піку епідемії.

— Згідно з даними за січень-лютий, частка пацієнтів, які потребують кисню, інтенсивної терапії, у нас стабільна. Остаточні дані з усіх закладів за березень ми отримаємо до 5 квітня. Тоді зможемо сказати, чи це справді так. Лютий не показав стрімкого побільшення тяжких випадків.

— У Харкові кажуть, що ліжка, які були заявлені як забезпечені киснем, такими не були. Зараз там намагаються провести нові траси. Щоб обслуговувати нові кисневі точки, їм і потрібні нові бригади лікарів. Ситуація із завищеною кількістю «кисневих» ліжок типова для всієї України. Як так сталося? І що ви з цим можете робити? Як перевіряти?

— Упродовж 2020 року МОЗ виділяло субвенцію з держбюджету місцевим бюджетам на забезпечення киснем. На жаль, на місцях більшість областей тоді вирішили замість централізованого проведення кисню закупити кисневі концентратори. Це була швидка реакція на епідемію, що розвивається. Хоча, певна річ, потрібно було не просто задовольнити тимчасову потребу тут і зараз, а прийняти більш серйозне й далекоглядне рішення.

Справді, перевірки на місцях показують різну ситуацію з киснем. Але тут є ще можливий момент. Лікарні, визначені для лікування пацієнтів із ковід, віддають під це не всі свої ліжка. Наприклад, у Харківській області «ковідні» тільки 50% ліжок. У ситуації, коли кількість пацієнтів, які потребують лікування, стрімко збільшується, потрібно переглядати маршрути пацієнтів, зокрема пацієнтів у невідкладних станах. Тобто пацієнти, які потребують кисневої підтримки, не маючи при цьому ковідного діагнозу, мають бути госпіталізовані в окремі місця. Але якщо є лікарні, які більше працюють на планових пацієнтів (а зараз планові госпіталізації не рекомендовані), і в них обладнані кисневі точки, то, мабуть, потрібно розширювати ліжка в них, у тому числі залучаючи ліжка, до яких уже підключено кисень.

Офіційний сайт Харківської міської ради

На жаль, ми не можемо впливати на такі речі безпосередньо. Організація надання медичної допомоги належить до повноважень місцевих органів влади. Обладнання закладів киснем — це капітальні видатки, які, відповідно до бюджетного законодавства, не є частиною Програми медичних гарантій.

— Розкажіть, будь ласка, як НСЗУ зараз фінансує ковідні пакети і мобільні бригади з вакцинації. Тобто все, що пов’язано з ковідом.

— Для лікування ковідних пацієнтів в умовах стаціонару в нас продовжують діяти пакети, які були і 2020 року. Ковідний пакет медичної допомоги передбачає забезпечення пацієнтів лікарськими засобами відповідно до національного протоколу лікування коронавірусної хвороби і доплати до 300% до зарплати фахівців, які задіяні в лікуванні ковіду. Оплата відбувається глобальною ставкою, що обчислюється з розрахунку суми коштів на одну команду з рекомендованим навантаженням (20 пацієнтів). Якщо навантаження більше, ми збільшуємо відповідно на коефіцієнти зростання, враховуючи, що десь потрібно буде ввести в команду додаткового фахівця, а десь просто буде більше пацієнтів, які потребуватимуть більше видатків на ліки. Оплата здійснюється за кожну команду, яка працює в закладі.

За договорами, які діяли у 2020-му і продовжуються до 31 березня 2021 року, було передбачено окрему плату за підключення апаратів ШВЛ. Ці кошти давали можливість закладу закупити ліки, необхідні для лікування пацієнтів в умовах інтенсивної терапії. Ми розуміємо, що лікарні можуть не використати цих коштів тут і зараз, але залишки завжди мають бути. Ідея полягала саме в тому, щоб виплатити всі кошти закладам одразу, щойно вони фактично розширюють свої потужності з лікування пацієнтів в умовах інтенсивної терапії.

З 1 квітня, за новою постановою (Програма медичних гарантій 2021 року), пакет передбачає оплату послуг тільки на основі команди. Але ми збільшили тариф до 554 гривень, врахувавши там і ліки, необхідні для інтенсивної терапії. У більшості закладів структура випадків схожа. Тобто ми розуміємо потребу пацієнтів у лікарських засобах. Тому з 1 квітня починаємо платити за кожну команду, яка працює в закладі, 554 тисячі гривень.

— Як щодо вакцинації та мобільних бригад?

— Із мобільними бригадами з вакцинації в нас також передбачено окремий пакет медичних послуг. Фактично, він спрямований на те, аби процес вакцинації відбувся максимально швидко й ефективно.

— Чому ж він відбувається так повільно?

— З нашого боку ми зробили все можливе для того, аби стимулювати лікаря бути зацікавленим провести якомога більше вакцинацій. Ми передбачили оплату лікарю за кожну провакциновану особу. Це не заробітна плата, а стимулююча виплата фахівцям. У тарифі також передбачено видатки, необхідні для закупівлі засобів індивідуального захисту та пального, якщо ми говоримо про мобільні команди. Сам процес вакцинації, закупівля вакцини, її логістика перебувають поза межами відповідальності НСЗУ. Наше завдання — спробувати максимально стимулювати команди, щоб вони були зацікавлені вакцинувати якомога більше людей. Але вакцинація як національний проєкт, звісно, значно ширша. І потребує не тільки фінансових механізмів, які ми можемо забезпечувати, а й застосування інших, наприклад комунікаційних стратегій.

Більше статей Алли Котляр читайте за посиланням.