Реформа медицины: в бой идут одни старики?

В Киеве закрыли все городские поликлиники - и взрослые, и детские.

Случилось именно то, о чем не раз предупреждали эксперты и представители многих общественных организаций, выступая на страницах ZN.UA. Многие надеялись, что голос общественности заставит чиновников семь раз подумать, прежде чем один раз рубануть. Напрасно надеялись. И если где-то на входе еще сохранилась старая вывеска - это ничего не меняет. Ни для врачей, ни для пациентов. В ходе реформы медицины многопрофильные лечебные учреждения, то есть поликлиники, которыми пользовалось не одно поколение наших людей, пали жертвой оптимизации. Попросту говоря, их просто закрыли, уволив при этом (по некоторым данным) около 80 главных врачей.

Часть поликлиник преобразовали в центры первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП) и консультационно-диагностические центры (КДЦ), изменив тем самым не только названия, но и статус, и функции, и штатное расписание. Отбросив в сторону закон (разрешающий эксперимент только в трех областях и в двух районах на Левобережье столицы), а вместе с ним и наработки прежних лет, программы и дорожные карты, сусанины скоропалительной реформы ведут медицинское сообщество, действуя кнутом и пряником, не задаваясь вопросом, где и чем может закончиться этот маршрут. Киевские начальники поспешно распространили эксперимент на весь город, добавив к двум пилотным остальные восемь районов. Невтерпеж было дождаться ни завершения эксперимента, намеченного на 2014 год, ни анализа ошибок, которые надо устранить, дабы не повторялись.

На миллионы "почему?" один ответ: реформа значительно улучшит качество и доступность медицинской помощи. Не только в столице, но и в других пилотных регионах подчиненным, сомневающимся в правильности начертанного пути, начальство предлагает писать заявление "по собственному" и искать новую работу. Того, кому некуда деться, направят на курсы, где за несколько месяцев узкого специалиста перекуют на врача широкого профиля - то есть, семейного. Помните, график приема врачей, который висит в каждой поликлинике? Что после ее закрытия будут делать терапевты и педиатры, гинекологи и кардиологи, офтальмологи и невропатологи? Сделав ставку на амбулатории семейной медицины, теоретики реформы предлагают направлять туда не только выпускников медуниверситетов, но и выдворенных из системы Семашко узких специалистов.

Идея, в общем-то, правильная - система здравоохранения действительно нуждается в обновлении. Генералы отрасли, увлекшись семейной медициной, которая должна появиться незамедлительно и повсеместно, напрочь забыли о рядовых, которые, как известно, и обеспечивают победу. Доклады о том, что амбулатории семейной медицины у нас давно и успешно работают, а медуниверситеты, неутомимо кующие кадры для первичного звена, вскоре закроют все вакансии, не что иное, как обычное очковтирательство. Статистика свидетельствует о других тенденциях.

По данным Киевского профсоюза медицинских работников, в столице на первичном уровне не хватает 176 участковых терапевтов, 100 участковых педиатров, 164 семейных врачей и почти 600 медицинских сестер. Определяя нагрузку для семейного врача - 1500–2500 пациентов, далеко не всегда могут дать ему в помощь медсестру - очень дефицитная это профессия. В штате амбулаторий должно быть 460 медсестер, работают всего 320, из которых 70 - пенсионерки. Эксперты утверждают, что в европейских странах врач общей практики работает минимум с двумя, а чаще с четырьмя медсестрами. Каждая ведет свое направление - одна отвечает за хронических больных, вторая наблюдает детей, третья занимается пациентами преклонного возраста… Зарплаты их медперсонала и нашего нет смысла даже сравнивать.

- Мы имеем большой дефицит кадров, но это не беспокоит чиновников, - считает народный депутат, председатель подкомитета по вопросам охраны материнства и детства комитета ВР по вопросам здравоохранения Мария Ионова. - На совести реформаторов преследование "инакомыслящих". Именно поэтому произошли увольнения, например, в Святошинском районе Киева.

В Днепровском районе, который в общем-то оставляет хорошее впечатление, в Центре первичной медико-санитарной помощи №1 работает всего один специалист, имеющий университетский диплом семейного врача и соответствующий опыт работы. Каждый третий в коллективе - пенсионер. И это не худший показатель, - говорит М.Ионова.

Первичное звено, по данным киевского профсоюза, держится на пенсионерах. Половина участковых терапевтов столицы - пенсионного и глубоко пенсионного возраста. По районам этот показатель колеблется от 31% в Голосеево до 69% на Соломенке. Семейные врачи только появляются в штате, но и среди них есть те, кто в любой день может уйти на заслуженный отдых - в Подольском районе таких четверть, а в пилотном Дарницком - половина.

В списке ветеранов труда - более 120 фамилий. Почти половина из них уже отметила 75-летний юбилей, а хирург и терапевт, работающие в поликлиниках спальных районов, принимали поздравления от коллег в связи с 90-летием. В шутку они называют себя незаменимыми - действительно, претендентов на их должности и зарплату - не видно. В кулуарах департамента здравоохранения столицы нарекают, что из 30 выпускников медуниверситетов, которые обучались за бюджетный счет и были направлены в поликлиники, до места назначения добрался аж… один молодой специалист.

Особая тема - педиатры, которых реформаторы считают лишним звеном в системе здравоохранения. О здоровье детей столицы должны заботиться 420 участковых педиатров. Пока остаются на посту 320 специалистов, каждый третий - пенсионного возраста. Учитывая, что эта специальность в условиях реформы стала бесперспективной и даже ненужной, мы вскоре вообще останемся без детских врачей. Кто из здравомыслящих студентов станет заниматься педиатрией?..

Многие годы медицинское ведомство жило припеваючи, радуясь тому, что в Украине много врачей, профессия эта престижна и востребована. Времена изменились, но до сих пор для чиновников главный аргумент - количество абитуриентов на одно место в медуниверситетах. Да, и поступает много, и заканчивает немало. Но где работают эти специалисты с дипломами медуниверситетов? Эксперты утверждают, что ежегодно в поисках лучшей жизни за границу уезжают от шести до семи тысяч врачей. В этом направлении у нас работают несколько рекрутинговых компаний, и дело свое они знают.

В Евросоюзе на 10 тысяч населения приходится 33 врача. Сюда включают только тех, кто лечит больных. Стоматологи, патологоанатомы, менеджеры клиник не входят в эту статистику. В отличие от нас. По данным департамента Минздрава, отвечающего за кадры и образование, в Украине на 10 тысяч населения - 27,3 врача, что считается неплохим показателем. Но в их числе не только стоматологи, но и санитарные врачи, главврачи, менеджеры и многие другие специалисты, которые не занимаются больными. Даже в соседней Беларуси ведут счет по европейскому стандарту - всего на 10 тысяч населения там приходится 49 врачей, но если речь идет только о лечащих врачах - тогда 30 на 10 тысяч.

Различные заседания, посвященные реформе медицины, в столице проходят каждую неделю, так что есть, где услышать информацию из первых уст. Круглый стол "Реформа здравоохранения в Украине: идея и реальность", организованный Институтом экономических исследований и политических консультаций, собрал вместе чиновников Минздрава, членов профильного комитета парламента, экспертов и представителей врачебных и пациентских общественных организаций из разных областей. Разговор получился интересным, при этом каждое выступление так или иначе касалось кадровых проблем.

В Минздраве гордятся тем, что разрешили пациентам выбирать себе любого семейного врача - независимо от места регистрации. Прикрепиться к доктору можно только в течение сентября, если пропустил это время - жди следующего года.

"Медицинская реформа - многоэлементный процесс, в котором важное место принадлежит праву пациента на выбор врача первичного контакта, - подчеркнул в своем выступлении начальник управления реформ медицинской помощи МЗ Константин Надутый. - Из кого он должен выбирать? У нас сегодня 48% врачей первичного звена - люди пенсионного и глубоко пенсионного возраста. Минздрав решает эту проблему таким образом, чтобы уменьшить количество специалистов, подготовленных за счет бюджета и увеличить выпуск врачей общей практики через интернатуру. На это понадобится не один год."

Прошло два сентября с тех пор, как пациенты получили право выбора, но мало кто им воспользовался. Никто не может толком объяснить, как это сделать не на бумаге, а в реальной жизни. Кто в сентябре мог знать, что в последний день октября в Киеве закроют все поликлиники? Где и как после этого будет работать участковый терапевт, который для многих давно уже стал семейным доктором? Стоит ли ездить к нему через полгорода или лучше прикрепиться к его коллеге, который сидит в ближайшей амбулатории, но ты ничего не знаешь о его квалификации и нагрузке?..

За время реформы у врачей набралось вопросов и претензий еще больше, чем у пациентов. Три года ждут обещанного повышения заработной платы медики первичного звена, но далеко не все его получили. Государство предлагает выбор: хотите получать больше - берите не один, а два и более участка. Чиновники ставят в пример тех, кто вызвался обслуживать 3000–3500 пациентов. Мнение больных о качестве медобслуживания при таких нагрузках на врача никого не интересует.

В то же время, по данным экспертов, на врача в Бельгии приходится почти 240 пациентов, в Швейцарии - 250, во Франции и Финляндии - около 300. А в странах, которым Европа - не указ, ситуация кардинально отличается. К примеру, в соседней Беларуси нагрузка на врача общей практики составляет 1246 человек, в Украине - более 1500.

"Мы так и не увидели нормативной базы, которая позволила бы нам нормально работать, - констатирует Сергей Северин, председатель Донецкой областной ассоциации врачей общей практики. - Реформирование необходимо, но этот проект не подготовлен. Нельзя было включать в него почти 10 млн граждан, не просчитав все до мелочей.

Мы до сих пор не знаем, сколько минут или часов должен уделять семейный врач пациенту? Нет такого норматива. Кто провел хронометраж, который показал бы, хватит ли времени на всех пациентов, если скрупулезно выполнять требования и рекомендации? Останется ли оно для диспансеризации? Для профилактики?

Мы считаем, что результаты "пилота" нельзя имплементировать во всей Украине, пока не будет проведен анализ успехов и просчетов, а также работа над ошибками. В этом процессе обязательно должны принимать участие врачи-практики, их должны услышать. Не потому ли у нас так много проблем, что реформу инициировали люди, далекие от практической медицины? В составе совета, готовившего этот проект, всего один доктор! Вы представляете, чтобы реформу образования готовили врачи, фельдшеры и медсестры, не посчитав нужным пригласить педагогов и преподавателей?"

Любая реформа - сложный процесс, требующий больших ресурсов - финансовых, материальных, кадровых. Не только политики, но и эксперты склоняются к мнению, что все это было затеяно лишь затем, чтобы, прикрываясь социальными инициативами и заботой власти о здоровье народа, незаметно превратить систему здравоохранения в малобюджетную медицинскую помощь, которая предоставляется только при неотложных состояниях. Все остальные виды лечения - на выбор больных, который подскажет им толщина собственного кошелька.

Можно долго говорить, как это делает министр здравоохранения, о том, какие невероятные преимущества мы получим после разделения медпомощи на первичный и остальные уровни, а можно просто зайти в любую амбулаторию и посмотреть, кто и чем там лечит. Уничтожить действующую систему недолго - сколько уже успели закрыть поликлиник, участковых больниц, родильных домов, туберкулезных и других отделений? Создать не просто новое, но еще и эффективное - намного сложнее. А без квалифицированных кадров, боюсь, вообще невозможно. Интересно, хоть кто-нибудь учитывал кадровый потенциал при разработке наполеоновских планов наступления на систему Семашко? Министр неоднократно заявляла, что сделает все для того, чтобы вернуть доверие к врачам. А доверие самих врачей? К государству, министерству, реформе, пенсионной системе, которая заставляет их работать едва не до последнего дня?..

При всем уважении к солидному возрасту и опыту врачей, отдавших медицине по 40–50 лет, на прием пациент хочет попасть все же к специалисту, который получил знания не полвека назад. Медики сами шутят: не дай Бог, попасть к молодому терапевту и старому хирургу - первый еще ничего не знает, а второй уже ничего не может. Шутки шутками, но в хирургических отделениях столичных поликлиник работают несколько хирургов, которым исполнилось 80 лет, а самому опытному стукнуло 90! (Списки реальные, но фамилии называть не будем - не хочется, чтобы начальство под горячую руку их уволило.) Во многих европейских странах утвержден возрастной ценз - после 60–62 лет хирург не имеет права оперировать, но может консультировать, преподавать и т.п. Это продиктовано прежде всего заботой о здоровье и безопасности пациентов.

У нас другая система отношений, кадровый дефицит диктует свои правила, которые, далеко не всегда умещаются в рамках закона. Немалый резонанс вызвало заявление в прокуратуру одного из пациентов, который на нескольких листах изложил свои претензии к лечившему его хирургу. Доктор, невзирая на свой весьма почтенный возраст, еще оперирует, руководит молодыми коллегами. Больной написал в заявлении, что на самом деле оперируют ассистенты, а профессор только назначает цену - с него потребовали 60 тыс. гривен. (Стандартная стоимость операции в этой бюджетной больнице.) У больного таких денег не было, а здоровье ухудшалось с каждым днем. Доктор предложил выход: "Я тебе вроде бы одолжу эти 60 тысяч, ты мне напишешь расписку по всем правилам, а потом вернешь долг. Не бойся, так все делают".

Операция прошла не так успешно, как хирург обещал, но главное - больной остался жив. Потом он вместе с дочерью приехал к хирургу, вернул деньги, но по неопытности забыл забрать свою расписку. А через некоторое время врач подал в суд иск на пациента с требованием вернуть долг, приложив в качестве доказательства расписку. В зале суда он вспомнил не только то, как получил эти деньги, но и куда их спрятал. Нисколько не смущаясь, сказал: "Забыл. С кем не бывает в моем возрасте!.."

Половина медиков, работающих на первичном уровне, - пенсионеры и пенсионерки. Каждый район должен выполнить план подготовки специалистов для семейных амбулаторий - кого посылать на курсы? Добровольцев уже не осталось. Поэтому в списки вносят не только тех, кому за 50, но даже тех, кому за 70. Как любит повторять один из главных врачей поликлиники (теперь уже бывший): "В бой идут не одни старики. Старушки тоже!"

Наверное, чиновники считают, что это и есть тот кадровый резерв, который должен довести реформу медицины до конца.