Геннадий Кнышов: «Больное сердце — это диагноз, а не приговор. Если его профессионально лечат»

В наше время кардиохирурги открыто соперничают с богом - они умеют заставить биться сердце, которое остановилось. Спросите родственников любого больного, которого спасли в операционной, - они это подтвердят. На счету кардиохирурга Геннадия Кнышова - почти 8000 операций, в том числе много таких, которые впервые в Украине сделал именно он. Для спасенных пациентов он был и остается прежде всего доктором, которому они обязаны жизнью, что для них намного важнее всех его званий и должностей. Не буду перечислять все, назову главные - директор института сердечно-сосудистой хирургии имени Н.Амосова, академик НАНУ и НАМНУ, Герой Украины.

Но и пребывая на академическом олимпе, Геннадий Кнышов остается возмутителем спокойствия в системе здравоохранения, потому что к любой проблеме подходит системно, как ученый, ничего не принимает на веру, анализирует и подвергает сомнению все, что не имеет научного подтверждения, в том числе и статистику, согласно которой в Украине ежегодно умирают от сердечно-сосудистых патологий почти полмиллиона граждан.

- Высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний все воспринимают как неизбежность, а вы подвергаете эти цифры сомнению. Почему? - с этого вопроса началась наша беседа с Геннадием Кнышовым.

- Не понимаю, почему все, в том числе и профессионалы, принимают на веру эти данные - почти 500 тысяч смертей в год по причине сердечно-сосудистых заболеваний.

Известно, что ежегодно с врожденными пороками появляются на свет почти 4000 детей. Можно прооперировать 2500-3000, остальным помочь невозможно - у них сочетанные пороки развития, при которых медицина бессильна. Затем я взял взрослую статистику - подсчитал инфаркты и инсульты, клапанные и сосудистые патологии, ишемическую болезнь, нарушение ритмов, патологии аорты и т.д., то есть если взять основные цифры патологии сердечно-сосудистой системы, то получаем около 150 тысяч больных. Это - «наши» пациенты, на которых мы можем воздействовать и уменьшить статистику летальности.

Остальные 300-350 тысяч умерли по другим причинам. Это могло быть все что угодно - от воспаления легких, мозговых и почечных патологий до инфекционных заболеваний и отравлений. Когда человек умирает, у него, конечно же, останавливается сердце. Доктор фиксирует этот факт, далее он обязан написать причину смерти, а что тут думать, если сердце остановилось?! Вот и пишут - сердечная недостаточность.

- Недавно в нашу редакцию обратились родители, чей тридцатилетний сын умер в отделении гемодиализа одной из областных больниц, где его подключали к искусственной почке всего на
6 часов в неделю, вместо необходимых 12. Причина смерти, как написано в справке, сердечная недостаточность. Такие справки - индульгенция для системы здравоохранения: люди годами страдают от хронических болезней, не получают адекватной медпомощи, в том числе из-за развала медицины, но никто за это не в ответе - человеческую жизнь просто спишут в удобную графу госстатистики.

А если все это проанализировать, экстраполировать данные на все отрасли медицины, связать с качеством и продолжительностью жизни?

- Это нужно делать, чтобы иметь критерии для оценки эффективности как всей медицины, так и отдельных направлений, в том числе и кардиохирургии. В свое время я брался за это, но, честно говоря, не все получилось. Решил сравнить данные по Украине (тогда нас было 50 млн.) и по Донецкой области (5 миллионов жителей), где есть индустриальные и сельскохозяйственные районы. Все это позволяло экстраполировать полученные результаты на всю страну.

Я начал с врожденных пороков сердца, собирал информацию в горздравах, в райбольницах и роддомах, изучил все отчеты, какие только можно было найти. И был поражен, когда оказалось, что в сельской местности врожденных пороков сердца почти в два раза больше, чем в промышленных городах.

Какого ребенка родит женщина, которая каждый день дышит гербицидами и пестицидами, а релакс для нее - сигарета и стакан? В аграрных районах ситуация оказалась намного хуже, чем в индустриальных, где статистика укладывалась в рамки данных ВОЗ: 8-9 случаев врожденных пороков сердца на тысячу детей, родившихся живыми. А я ожидал, что будет больше.

- Теоретически все понимают, что здоровье ребенка закладывается задолго до его рождения. Но в реальной жизни на это обращают слишком мало внимания. Что именно провоцирует пороки развития?

- Сердце формируется в первые восемь недель беременности. За 52 дня должна сформироваться сердечно-сосудистая система.

- Так рано?

- Пульсация сердечной трубки начинается на 22 сутки после зачатия! Это очень важный момент. Если в это время на женский организм влияют токсические вещества (никотин, алкоголь, химические соединения и т.д.), возникает интоксикация, которая замедляет обменные процессы. Когда формируется перегородочка сердца, должны сойтись и срастись стеночки, а процесс нарушается, потому что клетки делятся замедленно. В это время ток жидкости пошел, перегородочка сместилась, и сформировался порок сердца. При тех условиях труда и быта, которые у нас превалируют, будущую мать нужно отправлять в отпуск после зачатия, когда формируется сердечно-сосудистая система и мозг будущего ребенка, чтобы она могла отдыхать на природе, дышать морем, лесом. Декретный отпуск, который она получает перед родами, уже не сможет ничего изменить - все жизненные системы плода сформировались, в том числе и пороки. Нужно добиваться, чтобы в самом начале зарождения жизни ребенка будущая мать находилась в хороших условиях.

Это исследование подтолкнуло нас к следующей проблеме - мы занялись анализом причин смертности новорожденных. На этот раз взяли Киев. Статистическая база была серьезной - перебрали более 10 тысяч протоколов вскрытия, собранных за 10 лет. Оказалось, что только 10% умерших имели пороки сердца. Почти у половины новорожденных были патологии развития, несовместимые с жизнью, а остальные не перенесли пневмонию, инфекционные заболевания, отравления и т.д.

- Опять пришли к тому, что высокая смертность вызвана не сердечными болезнями, а какими-то другими причинами?

- Да. Если ребенок выдержал первый год, у него есть шансы дожить до 14 -
15 лет, затем наступает вторая волна смертности.

- Не здесь ли нужно искать причины смерти подростков на уроках физкультуры?

- Виной тому гормональный всплеск, который проявляется именно в этом возрасте. Если вовремя не оказать адекватную медпомощь, они почти все вымирают до 20 лет. Зачем мы это изучали? Чтобы разобраться, сколько детей мы могли бы спасти (при том уровне кардиохирургии, который был тогда). Теоретически это около 70% малышей с простыми пороками, но при условии, что их своевременно (!) продиагностировали и доставили в нашу клинику. Результатом этой работы было создание первого в Украине отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца у новорожденных.

- По официальной статистике, в Украине смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 62% , в России - 56%, в Европе намного меньше. При этом в Африке показатели заболевания инфарктом миокарда на порядок ниже. Можно ли этому верить?

- Заболеваемость по коронарной патологии имеет привязку к географии: эта проблема появилась в высокоразвитых странах - в США и в европейских государствах. Народы Африки и Севера этого долго не знали, не страдают от инфаркта миокарда в Индии, он редко встречается в Японии.

Считается, что ишемическая болезнь - это плата за цивилизацию, люди стали меньше двигаться, меньше выполняют физической работы, переживают стрессы, употребляют очень калорийную пищу.

Наши кардиологи утверждают, что в Украине 11 млн. гипертоников, и гордятся тем, что с каждым годом растет выявляемость этой патологии. Но что это дает пациентам, кроме осознания того, что они нездоровы? Ни один кардиолог в мире еще не вылечил ни одного гипертоника - медикаменты, которые принимает больной, снижают давление на 6 или на 10 часов. И все.

Кардиологи все больше выявляют больных, консультируют, назначают лечение, а проблема остается - у нас очень много гипертоников и больных с инфарктами миокарда. Нигде в развитых странах нет ни такого количества инфарктов, ни аневризм левого желудочка после инфаркта, как у нас. В Украине в 22 раза больше аневризм, чем в Англии, там не знают, что это такое. Их развитие можно предупредить приемом антиагрегантов и своевременной коронографией, стентированием и коронарным шунтированием, в мире их выполняют миллионы в год. Это и есть профилактика инфаркта и его последствий.

- Какое звено провисает более всего - первичное, вторичное или на уровне специализированных клиник, которые страдают синдромом провинциальности?

- Все звенья провисают. Министерство здравоохранения должно разобраться, откуда взялись эти полмиллиона покойников с сердечно-сосудистыми заболеваниями, почему всех сбрасывают в одну статистическую таблицу. Парадокс заключается в том, что и общество, и государство считают инфаркт почти что закономерностью. Если у человека он развился, никого не удивляет, что тот стал инвалидом или умер - именно такого финала ожидают, услышав диагноз. Это абсолютно неправильно. Болезнь сердца - это диагноз, а не приговор. Если ее профессионально лечат.

-Ваши российские коллеги считают, что успешной можно назвать клинику, в которой за год делают тысячу операций на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

- По-моему, нельзя сводить оценку тяжести порока, качества и объема операции к тому, был использован АИК или нет. Может быть порок сложный, а операция примитивная, и наоборот - и порок сложный, и коррекция сложная. Искусственное кровообращение не имеет никакого отношения к сердечной хирургии. Возьмем порок, который несложно устранить - достаточно поставить «заплаточку» или зашить двумя-тремя швами. Ничего особенного, но для этого нужно остановить сердце, а чтобы организм не погиб, подключить искусственное кровообращение. Таким образом, можно сделать примитивную операцию, но объявить, что она уникальна только потому, что используется искусственное кровообращение.

- А по каким параметрам следует оценивать? По сложности порока? По летальности?

- За рубежом в этом плане очень жесткий контроль.

Сердечная хирургия имеет точное название и порока, и метода коррекции. И при каждом пороке, и при каждой коррекции есть цифры летальности, которые легко найти в специализированных изданиях. В журнале «Сердечная хирургия у взрослых», который издает Европейская ассоциация сердечных и торакальных хирургов, есть все данные за 2010 год - при врожденных пороках летальность в целом не превышает 4%. А если у кого-то выше - необходимо разобраться, что там не так.

- Откройте секрет - на каком уровне институт Амосова?

- Не только в Украине, но и в европейских масштабах мы на достаточно высоком уровне.

- Какие страны в этом списке рядом с Украиной?

- Думаю, это Германия, Франция. И США.

- Московский центр имени Бакулева включает в себя несколько институтов, это огромная научно-клиническая база. Когда-то в Киеве тоже планировали создать единое кардиохирургическое пространство, куда бы вошли профильные клиники и новый кардиоцентр. Этот проект связывают с вашим именем. Почему он не реализован?

- Действительно, была такая идея, городские власти в свое время предлагали мне заняться строительством кардиохирургического центра. Я видел перспективу только в специализации - одна клиника занимается клапанными патологиями, другая - нарушениями ритма, третья - поражениями миокарда и т.д. В таком случае кардиохирурги оттачивают свое мастерство до мелочей, как скрипач, который каждый день играет.

Строительство новой клиники по разным причинам затянулось, а когда пришло время подумать о кадрах, меня в очередной раз пригласили в мэрию - помогите запустить. Начали обсуждать кадровые вопросы - особенно остро стояла проблема медсестер, для кардиохирургии нужны особо подготовленные специалисты. Дошли до финансирования. И тут мне говорят: «Поскольку все создается за счет бюджетных средств, вы должны не просто работать, а зарабатывать деньги».

На ком и на чем зарабатывать? Нужно дополнительно выделить немало средств, чтобы запустить новый центр, я их немало открывал по всей Украине и знаю, как сложно делать первые шаги. А мне отвечают: «Поймите, у нас нет денег, чтобы вывозить мусор из города Киева!» «Извините, академики не будут зарабатывать деньги для того, чтобы вывозили мусор», - сказал я на прощание.

- Академические институты, к счастью, привязаны не к городскому, а к государственному бюджету. Как ваше финансовое самочувствие?

- В 2010 году мы получили 42 млн. грн. на медикаменты, клапаны, стенты, на все расходные материалы. Если ориентироваться на стоимость одной усредненной операции, этих средств должно хватить на девять месяцев работы, на протяжении которых мы можем оказывать пациентам диагностические и лечебные процедуры бесплатно.

- Откройте секрет, сколько в институте Амосова стоит одна усредненная операция?

- Чтобы держать хороший темп - выполнять 500 операций в месяц, нужно шесть миллионов гривен.

- Сколько из них на открытом сердце?

- Примерно две трети.

- Как перекрываете дефицит бюджета? За счет так называемых благотворительных взносов?

- Бюджетных средств хватает примерно на девять месяцев, а мы ведь за год выполнили почти 5000 операций на сердце, и поликлиника за год приняла более 30 тысяч пациентов. Пошли по такому пути: бесплатно диагностируем всех больных, а также лечим детей, инвалидов, работников бюджетной сферы, тех же медиков, например. В общем, бесплатное лечение получает около 80% больных.

- На складе хранится так называемый директорский резерв - клапаны, стенты, оксигенаторы и т.п. Их используют при проведении срочных операций, когда привозят пациента с гнойным эндокардитом, опухолью сердца, разрывом аорты. В экстренных случаях некогда посылать родственников, чтобы они купили все необходимое. Эту категорию больных мы обеспечиваем всем необходимым бесплатно.

Остальных вынуждены просить о том, чтобы они самостоятельно покупали клапан или оксигенатор. Но не все траты мы перекладываем на больных, стараемся смягчить ситуацию, к примеру, если пациент купил клапан, клиника обеспечит ему оксигенатор и медикаменты. Таким образом мы можем оказать помощь большему количеству больных. Но если пациент не может приобрести необходимый материал, его ставят на очередь и обеспечивают при первой же возможности. По финансовым причинам отказа в операциях у нас еще не было. Хочу подчеркнуть, что с деньгами пациентов мы не имеем дела - они приобретают все самостоятельно, сдают как гуманитарную помощь на хранение на склад, а потом получают все перед операцией.

- На сессии Академии медицинских наук огромный интерес вызвал ваш доклад о результатах применения высоких температур при лечении инфекционного эндокардита.

- Ни одна отдельно взятая клиника в мире не проводит столько операций при остром инфекционном эндокардите, как мы. По двум причинам. Во-первых, в развитых странах намного реже встречается это заболевание. Почему? Там, если у больного повышенная температура, он проходит стандартный цикл лечения, если доктор велел принимать антибиотики 12 дней, так и принимает. У нас же пациент два дня попринимал антибиотики, температура спала, он пошел на работу. А потом появляются абсцессы, и без хирургии уже не обойтись.

Во-вторых, если в США, условно говоря, случится 500 инфекционных эндокардитов, их поделят на то количество кардиоклиник, которые у них работают, получится по одному-два пациента в год. В институт Амосова попадают едва не все пациенты с этой патологией - вся Украина знает, что у нас лучшие результаты. В европейских странах летальность при инфекционном эндокардите на уровне - 6-8%, а у нас - 1,5%. И что крайне важно - у нас нет рецидивов. А в тех центрах, где не применяют гипертермию, они есть. Как правило, такие больные потом обращаются к нам, и случаев таких немало.

- С антибиотиками все понятно. Но почему такую роль играет именно повышение температуры?

- Как реагирует организм на инфекцию? Повышением температуры. Издавна применяются укутывания, компрессы, прогревания, которые оказывают местное влияние на организм, и в результате больной выздоравливает. Как происходит этот процесс и каким образом можно на него влиять? Мы активно занимаемся изучением этих вопросов. Для этого, в частности, создали специальную иммунологическую лабораторию, которая выдает информацию о состоянии иммунной системы пациента по 19 показателям.

Должен сказать, что иммунный статус жителей Украины - крайне низкий. Это касается не только больных, но и здоровых. Когда делали забор крови в разных областях, стали проверять доноров - курсантов, солдат. Оказалось, у них тоже низкий иммунный статус. Появилась версия, что это напрямую связано с Чернобылем, потому что количество больных с инфекционным эндокардитом стало резко увеличиваться после 1986 года: с одного-двух случаев в год до нынешних 240-250.

Мы проанализировали всю статистику. И что выяснилось? Эта патология почти равномерно распределена по всей Украине, в пострадавших областях картина оказалась примерно такой, как и в остальных.

- Значит, не Чернобыль запустил этот маховик?

- Частично рост пошел за счет наркоманов. Особенность в том, что у них, как правило, поражается трехстворчатый клапан. У остальных пациентов в первую очередь страдает аортальный клапан, а за ним - митральный.

Вы же понимаете, что операция больного с инфекционным эндокардитом очень сложная, включает много этапов - в сердце развивается абсцесс, а мы должны поставить клапан и заставить его работать. Начинаем оперировать - охлаждаем организм, а когда заканчиваем - нагреваем. И разбираем каждый случай - почему при аналогичных обстоятельствах один больной быстро поправляется, а другой нет. И что мы заметили? У кого было длительное нагревание, у того и послеоперационный период был другим: он хорошо перенес операцию и быстро восстановился.

- Нагревать кровь, чтобы уничтожить патогенную микрофлору? Это похоже на пастеризацию молока. Но как определить нужные параметры - время, температуру?..

- Я тоже о молоке вспомнил, но его пастеризуют при 60 градусах. А чтобы убить споры, нужно довести температуру почти до 100 градусов. А нам что делать при допустимом максимуме 39 градусов? Опять ищем. Вскрываем абсцессы в сердце, делаем посевы, и видим, что растет только 30% микроорганизмов, а остальные 70% роста не дают. Почему? Они находятся в анабиозе, ждут своего часа, чтобы при определенных обстоятельствах опять дать вспышку. Мы им это устраиваем, изменяя температурный режим. И на каком-то этапе они начинают стремительно развиваться!

- Почему это вас так радует?

- Потому что начинаются обменные процессы, а значит, активизируется поглощение питательных веществ. И если в этот момент мы даем им антибиотики, они их поглощают и гибнут. Это было то, что мы искали! Ведь антибиотики на них не действовали, когда они пребывали в латентном периоде! Получается, на фоне высокой температуры антибиотик действует почти в 10 раз эффективнее. Но это одна сторона проблемы. Есть и другая - воздействие повышенной температуры на организм больного стимулирует выделение белков теплового шока и активизирует иммунологический статус организма. Исследованием этих проблем мы сегодня и занимаемся.

- Это можно запатентовать как открытие?

- Да какое там открытие!..

- Вы же сами к этому пришли экспериментальным путем.

- На всемирном конгрессе перфузиологов я делал доклад о результатах операций с нагретой кровью при инфекционном эндокардите. И в это время проводился опрос, чтобы выяснить, кто еще применяет такой метод - каждый участник мог проголосовать, нажав кнопочку «да» или «нет». Оказалось, никто не применяет этот метод при лечении инфекционного эндокардита так, как мы. Хотя патентов много, но в основном этот метод применяют в онкологии - молодые раковые клетки весьма чувствительны к температуре, при высокой они погибают.

- Наверное, этот метод «примеряют» и к другим патологиям, когда возникает необходимость активно влиять на обменные процессы.

- Есть перспективы применять его при абсцессе легких, мы этим занимаемся. Думаем над тем, может ли он помочь больным с вирусными гепатитами В и С, к сожалению, таких пациентов у нас почти треть.

Очень интересно проявил себя метод гипертермии при лечении инфекционного процесса у наркоманов. Он не только помогает им быстрее восстановиться после операции, но еще и проявляет своеобразное побочное действие - у некоторых пациентов резко снизилась потребность в наркотиках, можно сказать, на данном этапе исчезла совсем. Но выводы делать еще рано.

- Чтобы отшлифовать новый метод лечения, чтобы его признали научным открытием, конечно же, нужна школа, хорошие ученики и время.

- Рабочего дня недостаточно - этим занимаешься круглые сутки. Бывает, что какая-то проблема неделями не дает покоя, и вдруг просыпаюсь ночью оттого, что ясно вижу решение, вырисовывается все, как на ладони. Записываю быстренько в блокнот, утром читаю - бывает, совсем не то, а иногда - в самую точку. Жить в таком напряжении, конечно, непросто.

А школа у нас есть, в институте работают около 50 докторов и кандидатов наук. У нас очень серьезный подход к утверждению тем диссертаций - никаких повторений, разрабатываем только новые концепции, ищем новые идеи и подходы. Но сегодня не хотят в науку. В институт приходят единицы таких, у кого горят глаза. Хирурги готовы день и ночь стоять в операционной, блестяще делают операции, но наукой заниматься у них нет ни желания, ни времени.

Науке нужны увлеченные. К сожалению, сегодня таких мало.